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Jun 06, 2023

Zeitgenössische Verwendung und Techniken der laparoskopischen Sakrokolpope...: Geburtshilfe und Gynäkologie

Culligan, Patrick J. MD; Saiz, Cristina M. MD; Rosenblatt, Peter L. MD Abteilung für Urogynäkologie, Valley Medical Group/Valley Hospital, Ridgewood, New Jersey; und der Abteilung für Urogynäkologie,

Culligan, Patrick J. MD; Saiz, Cristina M. MD; Rosenblatt, Peter L. MD

Abteilung für Urogynäkologie, Valley Medical Group/Valley Hospital, Ridgewood, New Jersey; und die Abteilung für Urogynäkologie, Boston Urogynecology Associates/Mount Auburn Hospital, Cambridge, Massachusetts.

Korrespondierender Autor: Patrick J. Culligan, MD, Abteilung für Urogynäkologie, Valley Medical Group/Valley Hospital, Ridgewood, NJ; E-Mail: [email protected].

Finanzielle Offenlegung Patrick J. Culligan ist Anteilseigner von Origami Surgical und erhielt Fördermittel von Intuitive Surgical, CMR und Coloplast. Er ist Rechtsexperte im Auftrag von Boston Scientific, Bard und Coloplast. Er war Berater für Renovia. Cristina Saiz erhielt Fördermittel von CMR Surgical. Peter Rosenblatt erhielt Fördermittel von Boston Scientific, Coloplast und Medtronic. Er ist Rechtsexperte für Ethicon, CR Bard und Boston Scientific und Aktionär von Origami Surgical.

Jeder Autor hat bestätigt, dass er die Anforderungen der Zeitschrift an die Autorenschaft erfüllt.

Peer-Reviews und Autorenkorrespondenz sind unter https://links.lww.com/AOG/C677 verfügbar.

Dies ist ein Open-Access-Artikel, der unter den Bedingungen der Creative Commons Attribution-Non Commercial-No Derivatives License 4.0 (CCBY-NC-ND) verbreitet wird, wobei das Herunterladen und Teilen des Werks zulässig ist, sofern es ordnungsgemäß zitiert wird. Das Werk darf ohne Genehmigung der Zeitschrift in keiner Weise verändert oder kommerziell genutzt werden.

Die letzten 4 Jahre waren in der Welt der Chirurgie zur Korrektur von Beckenorganprolaps von großer Bedeutung. Im Jahr 2018 zeigten die Ergebnisse einer großen, multizentrischen, randomisierten Studie sehr enttäuschende Heilungsraten traditioneller nativer Gewebereparaturen nach 5 Jahren oder mehr. Im Jahr 2019 wurde ein Vaginalnetz-Hysteropexie-Kit von der US-amerikanischen Food and Drug Administration vom Markt genommen, um anschließend in einer eigenen 5-Jahres-Studie, die 2021 veröffentlicht wurde, nachzuweisen, dass es bessere Heilungsraten und ein ähnliches Risikoprofil wie die vaginale Hysterektomie plus Reparatur nativen Gewebes bietet Mittlerweile haben sich der Einsatz und die Techniken der laparoskopischen Sakrokolpopexie mit oder ohne Roboterunterstützung so weiterentwickelt, dass sie allgemein zur Behandlung aller Stützdefekte bei Patienten mit Uterovaginal- oder Posthysterektomie-Prolaps geeignet ist. Dieser Artikel soll einen Überblick über die aktuelle Anwendung und die Techniken der laparoskopischen Sakrokolpopexie geben, basierend auf der Evidenz und unserer klinischen Erfahrung.

Die laparoskopische Sakrokolpopexie mit oder ohne Roboterunterstützung ist ein wirksamer Ansatz zur Behandlung jedes Beckenorganvorfalls, wenn eine apikale Beteiligung vorliegt.

Der Vorfall von Beckenorganen ist ein häufiges, schwächendes Problem, bei dem sich fast 13 % der Frauen in den USA einer chirurgischen Rekonstruktion unterziehen.1 Jährlich werden in diesem Land etwa 300.000 Vorfallreparaturoperationen durchgeführt, und diese Zahl wird aufgrund der alternden USA voraussichtlich bis 2050 um 50 % steigen Bevölkerung.2 Die überwiegende Mehrheit der Prolapsreparaturen wird auf minimalinvasivem Weg durchgeführt – entweder vaginal oder laparoskopisch. Typischerweise umfasst der vaginale Ansatz nahtbasierte Reparaturen von „nativem Gewebe“, die auf dem Bindegewebe der Patientin basieren, das als Grundlage für die Wiederherstellung der anatomischen Unterstützung dient. Die weit verbreiteten Techniken für diese Vaginaloperationen bleiben im Wesentlichen unverändert gegenüber ihren ursprünglichen Beschreibungen.3,4 Bei genauer Prüfung durch strenge Forschungsmethoden haben diese traditionellen nativen Gewebetechniken jedoch eher schlechte objektive und subjektive Erfolgsraten gezeigt.5,6 Verwendung von leichtem Polypropylen Netze in Form einer sakrospinösen Hysteropexie zeigten kürzlich bei Patienten mit symptomatischem Uterovaginalprolaps geringere Komposit-Versagensraten im Vergleich zur vaginalen Hysterektomie plus nativer Gewebereparatur7, doch die US-amerikanische Food and Drug Administration hat diese Produkte 2019 vor diesen Langzeitdaten vom Markt genommen verfügbar geworden. Diese Entfernung der transvaginalen Netzoption hat dazu geführt, dass die Sakrokolpopexie der vorherrschende Ansatz für die netzverstärkte Prolapsreparatur ist.

Seit der ersten Beschreibung der Transplantat-augmentierten Sakrokolpopexie durch Lane im Jahr 19628 wurden die Techniken und die Anwendung dieses Verfahrens mehrfach geändert. In den letzten 10 bis 15 Jahren hat sich das, was einst ein offener „Bergungseingriff“ am Abdomen war, der hauptsächlich wiederkehrenden apikalen Prolaps vorbehalten war, zu einem minimalinvasiven laparoskopischen Eingriff entwickelt, der regelmäßig bei primären oder wiederkehrenden Prolaps mit oder ohne begleitende Hysterektomie durchgeführt wird. Dieser Artikel soll einen Überblick über den aktuellen Einsatz und die Techniken der laparoskopischen Sakrokolpopexie mit und ohne Roboterunterstützung geben, basierend auf veröffentlichten Erkenntnissen sowie klinischen Erfahrungen. Die moderne laparoskopische Sakrokolpopexie ist eine Operation, die so angepasst werden kann, dass praktisch alle Stützdefekte bei Patienten mit Vaginalwölbung oder Uterovaginalprolaps korrigiert werden können, ohne dass gleichzeitig eine Vaginalprolapsreparatur erforderlich ist.

Der Einwilligungsprozess für die laparoskopische und robotergestützte Sakrokolpopexie sollte eine Diskussion der Risiken, Vorteile und typischen Patientenerfahrungen für alle möglichen Behandlungsoptionen umfassen. Eine wichtige Alternative, die mit bestimmten Patienten besprochen werden sollte, ist die abwartende Behandlung mit halbjährlichen oder jährlichen Beckenorganprolaps-Quantifizierungsuntersuchungen (POP-Q)9, um festzustellen, ob ihr Prolaps stabil ist oder fortschreitet. Viele Patienten mit Uterovaginalprolaps im Stadium I–II benötigen lediglich die Gewissheit, dass der Zustand nicht gefährlich ist und im Laufe der Zeit stabil bleiben kann. Andererseits kann ein nachweisbares Fortschreiten des Prolaps, wie es bei seriellen POP-Q-Untersuchungen dokumentiert wird, ihre Entscheidung, alternative Therapien in Betracht zu ziehen, beeinflussen. Vaginalpessare sollten allen Patienten als nicht-chirurgische Behandlungsoption angeboten werden, die einfach und in der Regel wirksam ist und einfach und ohne Konsequenzen entfernt werden kann, wenn dies für den Patienten nicht akzeptabel ist. Im Hinblick auf die chirurgischen Optionen ist es wichtig, die langfristigen Erfolgsraten und potenziellen Risiken der Sakrokolpopexie sowie von Reparaturen an nativem Gewebe wie der Aufhängung des sakrospinalen Bandes und der Aufhängung des uterosakralen Bandes zu besprechen. Wir halten es für wichtig, die Operation auf den einzelnen Patienten zuzuschneiden und sind uns bewusst, dass es klinische Situationen gibt, in denen rekonstruktive oder obliterative Reparaturen des nativen Gewebes (wie die LeFort-Kolpokleisis) indiziert und der Sakrokolpopexie vorzuziehen sind.

Die umfassende Beurteilung von Patienten mit symptomatischem Beckenorganprolaps wird in einer früheren Veröffentlichung der Clinical Expert Series gesondert erörtert.10 Daher konzentriert sich die folgende Diskussion hauptsächlich auf Nuancen der Beurteilung, die sich direkt auf die Operationsplanung und die präoperative Beratung auswirken. Wie bei jeder größeren Operation ist eine gründliche Anamnese erforderlich, und bestimmte präoperative Tests können sehr hilfreich sein. Um eine mögliche oder verborgene Belastungsinkontinenz auszuschließen, sollten eine detaillierte Anamnese der Blasenfunktion sowie urodynamische Untersuchungen oder ein Hustenstresstest mit Prolapsreduktion durchgeführt werden. Bei Patienten mit ungeklärten Symptomen der unteren Harnwege oder einer früheren Beckenoperation sollte eine präoperative Zystoskopie in Betracht gezogen werden. Bei Patienten mit postmenopausalen Blutungen in der Vorgeschichte ist eine Untersuchung der Gebärmutter mittels Ultraschall und, wenn angezeigt, eine Endometriumbiopsie unerlässlich. Es ist ratsam, vor einer Sakrokolpopexie sicherzustellen, dass Patienten über die Darmspiegelungsuntersuchung auf dem Laufenden sind, da die Entdeckung eines Darmkrebses kurz nach dem Einsetzen eines Netzes in der Nähe eine erhebliche verpasste Chance darstellt – oder Schlimmeres. Das Einholen vorheriger Operationsnotizen für jede Beckenoperation (insbesondere bei solchen, bei denen ein Transplantat oder ein Netz platziert wird) kann für Ihren Operationsplan von entscheidender Bedeutung sein. Ein präoperativer Hämoglobin-A1c-Test identifiziert Patienten mit schlecht kontrolliertem oder bisher nicht diagnostiziertem Diabetes, dessen Behandlung optimiert werden sollte, bevor sie ein dauerhaftes Netzimplantat erhalten. Es ist wichtig, die aktuelle sexuelle Funktion und Zufriedenheit Ihrer Patientin sowie ihr Ziel für die postoperative Sexualität zu verstehen, um sie richtig beraten zu können.

Es ist wichtig, das Ausmaß des Prolapses zu verstehen, indem man die Patientin bittet, die größte Beule zu beschreiben, die sie jemals im Vergleich zu einem Gegenstand wie einem Ei, einer Zitrone, einer Orange oder einer Grapefruit gespürt hat. Dadurch erfahren Sie, ob Sie bei der Untersuchung das wahre Ausmaß ihres Prolapses beobachten können. Eine gründliche Beurteilung jedes anatomischen Kompartiments (d. h. anterior, apikal und posterior) wird durchgeführt, indem die Patientin während bimanueller Untersuchungen und Spekulumuntersuchungen aufgefordert wird, zu husten oder Valsalva zu verwenden, um ihre POP-Q-Werte abzuleiten. Diese Werte sind jedoch nur der Anfang einer umfassenden präoperativen Untersuchung Untersuchung. Eine Untersuchung im Stehen, während der Patient hustet oder sich anstrengt, hilft dem Chirurgen in der Regel, das volle Ausmaß des Prolapses zu verstehen, und die manuelle Reposition des Prolapses, während sich der Patient im Stehen anstrengt, ermöglicht ein Verständnis der physiologischen Kräfte, denen Ihre Reparatur ausgesetzt sein wird.

Eine Vielzahl weiterer Befunde der körperlichen Untersuchung sollten Einfluss auf die Operationsplanung und -technik haben. Die Größe der Gebärmutter sowie die Länge und Breite des Gebärmutterhalses sind wichtige Faktoren – insbesondere, wenn der Operationsplan eine suprazervikale Hysterektomie vorsieht. Gelegentlich ist der Gebärmutterhals bei schwerem Uterovaginalprolaps stark vergrößert oder ödematös. In diesen Fällen ist eine suprazervikale Hysterektomie möglicherweise nicht durchführbar oder kann aufgrund der schlechten Integrität des verbleibenden Gebärmutterhalsgewebes zu einem chirurgischen Versagen führen, sodass eine vollständige Hysterektomie möglicherweise die bessere Wahl ist. Bei einem verlängerten Gebärmutterhals ist es bei richtiger Planung in der Regel möglich, nur die distalen 2 cm des Gebärmutterhalses an Ort und Stelle zu belassen. Wenn Sie versuchen, eine Enterozele zu diagnostizieren, eine Stuhlgangsstörung oder eine Analinkontinenz zu beurteilen, ist eine rektale Untersuchung unerlässlich. Manchmal berichtet ein Patient von einem Rektumprolaps, den Sie im Untersuchungsraum nicht erkennen können. In diesen Fällen kann es für die Patientin hilfreich sein, ein Foto ihres Rektumprolaps zu machen, um es Ihnen später zu zeigen. Es ist wichtig, nach Stuhlgangsstörungen zu fragen und zu fragen, ob eine Schienung der Vagina oder des Perineums oder beider erforderlich ist, um den Stuhlgang abzuschließen. Die Überweisung an einen kolorektalen Chirurgen, die Durchführung weiterer Tests wie dynamische Bildgebung oder anorektale physiologische Untersuchungen oder beides können sich als nützlich erweisen, da eine vordere Rektopexie leicht zu einem chirurgischen Plan für eine Sakrokolpopexie hinzugefügt werden kann.

Eine Beurteilung des Östrogenstatus und der Stärke der Beckenbodenmuskulatur der Patientin kann zu einer Empfehlung für die präoperative vaginale Östrogenanwendung oder eine postoperative Physiotherapie führen. Wir bitten unsere Patientinnen, die ein Vaginalpessar verwendet haben, das Pessar einige Tage vor der Operation entfernen zu lassen, damit eventueller kleiner Ausfluss oder vaginale Erosionen vor der Operation verschwinden können. Eine kürzlich durchgeführte randomisierte kontrollierte Studie zur präoperativen mechanischen Darmvorbereitung im Vergleich zu keiner zeigte keine Verbesserung der vom Chirurgen bewerteten Visualisierung während der laparoskopischen Sakrokolpopexie, daher empfehlen wir keine standardmäßige präoperative Darmvorbereitung mehr.11

Die Patienten werden in verstellbaren Stiefelbügeln (Allen, Yellofin oder PalPro) in die niedrige Steinschnittposition gebracht, wobei kniehohe pneumatische Kompressionsstiefel angebracht sind und ihr Gesäß leicht über das Ende des Operationstisches hängt. Wir verwenden routinemäßig 28 Grad Trendelenburg, um den Darm sicher aus dem Operationsfeld fernzuhalten. Um zu verhindern, dass der Patient in einer so steilen Trendelenburg-Position ausrutscht, verwenden wir Einweg-Schaumstoffpolster (Pink Pad oder normaler Eierkistenschaum) auf dem Operationstisch und um die Hände und Arme des Patienten herum. Ein verweilender Drei-Wege-Foley-Katheter kann nützlich sein, um die Blase während der Dissektion leer zu halten und gleichzeitig ein einfaches Auffüllen zur Identifizierung des oberen Randes der Blase zu ermöglichen, was besonders bei Fällen von Vaginalgewölbeprolaps nach Hysterektomie nützlich ist. Alternative Möglichkeiten, die Blase mit einem herkömmlichen Foley-Katheter wieder aufzufüllen, bestehen darin, den Katheter zeitweise aus dem Schlauch zu entfernen und mithilfe des Saug- und Spülgeräts Wasser in die Blase zu spritzen, oder den Foley-Auffangbeutel einfach höher als die Blase des Patienten zu halten, um ihn freizulassen Urin fließt zurück in die Blase. Der Foley-Ballon kann auch als Orientierungspunkt für die Position des Blasenhalses nützlich sein, bei dem es sich normalerweise um die distale Kante der vorderen Dissektion entlang der Vaginalwand handelt.

Ein wesentlicher Bestandteil des Verfahrens ist die Erzielung einer hervorragenden Darstellung – insbesondere im Bereich des sakralen Vorgebirges –, ohne zusätzliche Öffnungen durch Retraktionsinstrumente wie Fächerretraktoren zu blockieren. In herkömmlichen laparoskopischen Fällen legen viele Chirurgen einfach eine Naht durch mehrere epiploische Anhängsel des Rektosigmoids und ziehen die Naht mithilfe einer Faszienverschlussnadel durch den linken unteren Quadranten heraus. Die Naht wird verwendet, um das Rektosigmoid vom sakralen Promontorium wegzuziehen, während der Chirurg gleichzeitig alle laparoskopischen Ports für die Instrumentierung nutzen kann. Zu diesem Zweck verwenden wir ein handelsübliches Einweggerät in „T-Form“ (T'lift). In robotergestützten Fällen wird der linke laterale dritte Arm verwendet, um den Dickdarm mithilfe des nicht quetschenden „Tip Up“-Instruments zurückzuziehen, und in herkömmlichen laparoskopischen Fällen kann auch ein Saug- oder Darmrückzugsgerät (z. B. ein Ventilatorretraktor) durch einen der Anschlüsse verwendet werden zur Retraktion des Sigmas verwendet werden.

Wenn die Gebärmutter vorhanden ist, bevorzugen wir die suprazervikale Hysterektomie, da sie nachweislich die Komplikation einer postoperativen Netzfreilegung nahezu eliminiert. Für die suprazervikale Hysterektomie mit Sakrozervikopexie und für den Uteruserhalt (Sakrohysteropexie) bei herkömmlichen laparoskopischen Verfahren bevorzugen wir einen leichten Einweg-Uterusmanipulator (z. B. HUMI), der eine einfache Anteversion und Retroversion ermöglicht. Für die totale laparoskopische Hysterektomie mit Sakrokolpopexie verwenden wir einen Lucite-Stent oder einen Uterusmanipulator, der den Vaginalfornix abgrenzt und das Pneumoperitoneum nach der Kolpotomie aufrechterhält.

Bei einem Gewölbeprolaps nach Hysterektomie können verschiedene Arten von Vaginalstents zur Abgrenzung der Vagina verwendet werden, um sowohl die Präparation als auch das Nähen zu erleichtern. Es sind wiederverwendbare und Einwegstents speziell für die Sakrokolpopexie erhältlich. Unsere Favoriten sind der Lucite-Stent (insbesondere für das apikale und vordere Kompartiment) und der 16 x 3,5 cm große Breisky-Retraktor (insbesondere für das hintere Kompartiment). In Fällen, in denen eine laparoskopische suprazervikale Hysterektomie erforderlich ist, sind dieselben Instrumente bei der Vaginaldissektion nützlich. In robotergestützten Fällen mit suprazervikaler Hysterektomie verwenden wir normalerweise überhaupt keine vaginale Manipulation.

Obwohl es gängige Praxis ist, permanente Nähte zu verwenden, um den proximalen Arm des Y-Netzes am vorderen Längsband zu befestigen, variiert die Wahl des Nahtmaterials zur Befestigung des Netzes an der Vagina. Wir empfehlen monofile Nähte für die Befestigung des Netzes an der Vagina. Obwohl wir permanente Polytetrafluorethylen-Nähte verwenden, deuten die besten Beweise darauf hin, dass die Wahl von permanenten oder resorbierbaren Nähten für diesen Schritt keinen Einfluss auf die postoperative Netz- oder Nahtfreilegung hat.12

Bei herkömmlichen laparoskopischen Fällen können verschiedene Konfigurationen der Trokarplatzierung verwendet werden. Auch wenn dies größtenteils von persönlichen Vorlieben und Erfahrungen abhängt, gibt es einige Grundprinzipien, die beachtet werden sollten. Das Laparoskop wird praktisch immer durch die Nabelöffnung eingeführt, und wir verwenden zu Beginn der Untersuchung ein 5-mm-0-Grad-Endoskop. Da moderne 5-mm-Laparoskope mit 1080P- oder 4k-Kameras und -Monitoren älteren Generationen so überlegen sind, sehen wir keine Notwendigkeit, mehr als einen 5-mm-Trokar im Nabel zu verwenden. Da das Verfahren eine Dissektion und Naht am sakralen Promontorium beinhaltet, finden wir es am einfachsten, die lateralen Trokare auf Höhe oder direkt unterhalb des Nabels und lateral der unteren epigastrischen Gefäße zu platzieren, typischerweise 8–10 cm lateral des Nabels (Abb. 1). ) Die Alternative wären seitliche Trokare, die in den unteren Quadranten platziert werden, was ein Vorgehen nach hinten in Kopfrichtung erfordern würde, um sich dem Kreuzbein zu nähern. Darüber hinaus können die Oberschenkel des Patienten die Bewegung der laparoskopischen Instrumente während der Arbeit am Sakralvorgebirge behindern, wenn die Trokare in den unteren Quadranten platziert werden. Die Triangulation ist sehr hilfreich, um die richtigen Winkel für die Dissektion und insbesondere für das laparoskopische Nähen zu erhalten. Daher ist es wichtig, die lateralen Trokare lateral der unteren epigastrischen Gefäße zu platzieren, um diesen mechanischen Vorteil zu erzielen. Wir verwenden 5-mm-Seitentrokare, die praktisch alle Instrumente aufnehmen, die wir für diesen Eingriff benötigen. Wir persönlich bevorzugen die Verwendung nur eines größeren Trokars (11 mm), den wir suprapubisch platzieren und für den Netz- und Nadeltransfer verwenden und der als einziger einen Faszienverschluss zur Hernienprophylaxe erfordert. Alternativ könnte in dieser Position ein 8-mm-Trokar verwendet werden.

Für Roboterfälle verwenden wir vier 8-mm-Einwegtrokare, die in einer geraden Linie auf Höhe des Nabels platziert werden, wobei einer im Nabel selbst liegt, zwei gleichmäßig auf der linken Seite des Patienten und einer auf der rechten Seite des Patienten verteilt sind – jeweils etwa 10 cm vom benachbarten Trokar in der Linie (Abb. 2). Unser Assistenzport befindet sich im rechten oberen Quadranten. Wenn der Assistenzport größer ist (11 mm), wird er für den Netz- und Nadeltransfer verwendet und erfordert typischerweise einen Faszienverschluss zur Hernienprophylaxe. Eine weitere mögliche Konfiguration besteht darin, den 12-mm-Robotertrokar im Nabel zu verwenden und entweder keinen Assistenten-Port oder nur einen 5-mm-Assistenten-Port zu verwenden. Um diese alternative Konfiguration zu erreichen, verwenden wir ein Gerät, das die sichere Platzierung aller erforderlichen Nähte und die gleichzeitige Verwaltung der Nadeln ermöglicht (StitchKit). Dieses Gerät kann auch durch eine 8-mm-Trokarstelle eingeführt werden, indem der Robotertrokar nach der Insufflation entfernt und das Gerät direkt durch den Trokarschnitt platziert und anschließend der Trokar ersetzt wird. Wenn diese Technik angewendet wird, wird das Gerät entfernt, indem man es bündig mit demselben 8-mm-Trokar abzieht und beide als Einheit zusammen herauszieht.

Zusätzlich zu den Beschreibungen unserer Operationstechniken unten haben wir drei unbearbeitete, vollständig kommentierte Videos veröffentlicht, die unsere Techniken 1) der laparoskopischen Sakrokolpopexie nach Hysterektomie https://www.youtube.com/watch?v=pt5MmxM6-D4 und 2) der Robotertechnik demonstrieren suprazervikale Hysterektomie und Sakrokolpopexie https://www.youtube.com/watch?v=F1dGujj8LYQ&t=1477s und 3) robotergestützte Posthysterektomie https://www.youtube.com/watch?v=ecscXcVLV04&t=1072s Sakrokolpopexie.

Der erste Schritt bei jedem Sakrokolpopexie-Eingriff besteht darin, die relevante chirurgische Anatomie zu identifizieren, insbesondere am und um das Sakralvorgebirge.13 Die Aorta gabelt sich typischerweise in die linke und rechte Arteria iliaca communis etwa auf der Höhe von L4, die etwa 5 cm über dem Sakral liegt Vorgebirge. Die linke Vena iliaca communis kann entweder sichtbar gemacht oder mit einem stumpfen Instrument direkt medial und unterhalb der linken Arteria iliaca communis vorsichtig abgetastet werden. Eine solche sanfte Manipulation zeigt ein „Wasserbettzeichen“, da es durch Druck nach unten gedrückt und wieder aufgefüllt wird, wenn das Instrument vom Gewebe abgehoben wird. Die mittleren Sakralgefäße sind oft unter dem intakten Peritoneum zu sehen, obwohl diese Gefäße in vielen Fällen erst sichtbar werden, nachdem das Peritoneum eingeschnitten und Fettgewebe präpariert oder vom Promontorium verdrängt wurde. Darüber hinaus wird vor Beginn einer Dissektion die Lage des rechten Harnleiters (lateral) und des Rektosigmoids (medial) bestimmt. Natürlich gibt es zahlreiche anatomische Unterschiede in der Lage aller lebenswichtigen Strukturen, einschließlich des rechten Harnleiters, der linken Vena iliaca communis, der mittleren Sakralgefäße und des Plexus sacralis venosus. Giraudet et al.14 haben ein Lehrvideo erstellt, das solche anatomischen Variationen auf sehr hilfreiche Weise bespricht.

Bei einem Uterovaginalprolaps wird in der Regel eine gleichzeitige Hysterektomie durchgeführt, auch wenn keine Uteruspathologie vorliegt, da durch die Hysterektomie lediglich die Gebärmutter aus dem Weg geräumt wird, was die Platzierung eines Y-förmigen Netzes logistisch einfacher macht. Obwohl Hysteropexie-Verfahren durchaus machbar sind, liegen nur wenige Langzeitdaten zum subjektiven und objektiven Erfolg dieser Verfahren vor. Darüber hinaus wäre jede künftige Hysterektomie, die wegen Krebs oder einer anderen Pathologie erforderlich ist, angesichts einer früheren Netz-Sakrohysteropexie viel schwieriger. Dennoch zeigte eine große Studie, dass ein erheblicher Anteil der Patientinnen die Idee der Uteruserhaltung auch angesichts möglicherweise schlechterer anatomischer Ergebnisse bevorzugt, weshalb eine sorgfältige Diskussion über diese Option wichtig ist.15

Sobald die Entscheidung getroffen wurde, eine begleitende Hysterektomie durchzuführen, besteht die nächste Wahl darin, ob die Technik der suprazervikalen oder totalen Hysterektomie durchgeführt werden soll. Wenn eine suprazervikale Hysterektomie durchgeführt wird, legen wir die Probe lieber in einen Beutel und entnehmen sie durch Handmorcellation durch die Nabelschnuröffnung. Der Hauptgrund für die Entscheidung für eine suprazervikale Hysterektomie ist ihre potenziell schützende Wirkung auf die Netzfreilegungsraten, wohingegen die Hauptargumente für die totale laparoskopische Technik die einfache Uterusentfernung und die verbesserte Leichtigkeit der Korrektur des vorderen Kompartiments sind. Darüber hinaus ist es wichtig zu beachten, dass in etwa 0,5 % (4 von 786) der Fälle ein okkultes Malignom im exzidierten suprazervikalen Teil der Gebärmutter oder der Adnexe entdeckt wird.16 In diesen Fällen ist eine anschließende Operation zur Entfernung des Gebärmutterhalses erforderlich nötig sein. Wenn jedoch ein ultraleichtes Netz (25 Mikrogramm oder weniger) verwendet wird, können die schützenden Wirkungen der suprazervikalen Hysterektomie gegen die Netzfreilegung verschwinden, sodass dieses Problem in die Präferenz des Chirurgen fällt.17,18

In robotergestützten Fällen führen wir in der Regel eine suprazervikale oder totale Hysterektomie ohne vaginale Instrumente durch, indem wir den uterinen Fundus mit dem robotergestützten Einzelzahn-Tenaculum manipulieren. Bei suprazervikalen Hysterektomie-Fällen mit Robotern ermöglicht Ihnen die Kenntnis der Länge des Gebärmutterhalses die Planung der Amputationsstelle. Optimal ist es, 1,5–2 cm des Gebärmutterhalses intakt zu lassen, so dass bei der typischen postmenopausalen Gebärmutter durch die Amputation direkt unterhalb des Uterusfundus eine angemessene Menge Gebärmutterhals übrig bleibt. Bei einem längeren Gebärmutterhals kann es jedoch erforderlich sein, mehrere Zentimeter unterhalb des Fundus zu amputieren. Wenn diese Nuance nicht beachtet wird, kann es zu einer gut gestützten Vagina kommen, die buchstäblich mit dem Gebärmutterhals gefüllt ist.

Viele Chirurgen entscheiden sich dafür, den Eingriff mit einer Dissektion am Sakralvorgebirge zu beginnen, um das vordere Längsband freizulegen, da in seltenen Fällen dichte Adhäsionen oder eine veränderte Anatomie am Kreuzbein eine erfolgreiche Freilegung des Bandes verhindern und eine Sakrokolpopexie unmöglich machen können. Die Elektrokauterisation mit einer monopolaren Schere ist unsere bevorzugte Energiequelle für die Dissektion mit oder ohne Roboterunterstützung, es ist jedoch am besten, die Elektrokauterisation sparsam einzusetzen. Wir empfehlen, die Peritonealschicht knapp oberhalb des Sakralvorgebirges entlang der rechten parakolischen Rinne zu öffnen und dabei medial des Harnleiters und lateral des Dickdarms bis hinunter zur medialen Seite des rechten uterosakralen Bandes zu bleiben. Dadurch sollte sichergestellt werden, dass der rechte Harnleiter nicht in Gefahr kommt, da er beim Eintritt in den Tunnel des Kardinalbandes weniger sichtbar ist. Nachdem die Peritonealschicht geöffnet ist, lässt sich der präsakrale Raum leichter präparieren. Es ist unbedingt erforderlich, die linke gemeinsame Beckenvene zu identifizieren und unterhalb und rechts davon zu bleiben, um eine Verletzung dieser großen Gefäßstruktur zu vermeiden. Da die mittleren Sakralgefäße mit dem vorderen Ligamentum verwachsen sind, besteht beim ersten Öffnen des Peritoneums keine Verletzungsgefahr für diese Gefäße. Das vordere Längsband kann in der Regel identifiziert werden, indem laparoskopische Dissektoren oder Roboterdissektoren verwendet werden, um das Fettgewebe, das medial über dem Sakralprontorium liegt, sanft zu fegen, da der Bereich rechts von den mittleren Sakralgefäßen normalerweise für die Sakralnaht ausreicht. Wenn sich das Fettgewebe nicht leicht vom Band lösen lässt, können natürliche Lücken zwischen den „Fettfingern“ normalerweise ausgenutzt werden, um das charakteristische weiße Band freizulegen. Es sollte darauf geachtet werden, selbst die kleinste Blutung zu kontrollieren, da selbst kleine Blutmengen die Gewebeebenen verfärben und verzerren, wodurch größere Gefäße schwerer zu erkennen sind. Einige Chirurgen empfehlen eine routinemäßige prophylaktische Kauterisierung der mittleren Sakralgefäße, diese kann jedoch zu einer Schädigung benachbarter Nerven führen. Der Plexus hypogastricus, der die autonome Innervation der Beckeneingeweide leitet, befindet sich direkt vor den mittleren Sakralgefäßen, so dass die Schonung dieser Gefäße wahrscheinlich auch diesen Plexus verschont und zu einer geringeren Rate an De-novo-Verstopfung führen kann.19

Als nächstes wählen wir einen Bereich des Peritoneums zwischen der Vagina und dem Rektum aus, durch den wir Zugang zum rektovaginalen Raum erhalten. Bei herkömmlichen laparoskopischen Fällen erfolgt dies meist einfach durch ventrale Ablenkung der Vagina mit der Vaginalsonde und sanftes Herunterziehen des Peritoneums unterhalb der Vaginalspitze. Wenn Zweifel bestehen, wo sich das Rektum befindet, kann eine Rektalsonde (z. B. ein EEA-Messgerät) im Rektum platziert und nach dorsal ausgerichtet werden, während die Vaginalsonde das Vaginalgewölbe noch nach ventral ablenkt. In robotergestützten Fällen mit suprazervikaler Hysterektomie erzeugen wir durch das Roboter-Einzelzahn-Tenaculum Zugkraft am Gebärmutterhals, finden das Warzenhofgewebe und öffnen den Raum zwischen den beiden uterosakralen Bändern. Sobald der Einschnitt im Peritoneum erfolgt ist, ist es wichtig, oberhalb (ventral) von etwaigem Fett zu bleiben, da das Fett, wie gesagt, „zum Rektum gehört“. Diese Dissektion kann fast immer stumpf mit minimalem Elektrokauter durchgeführt werden und kann normalerweise bis zum Perineum durchgeführt werden, was unser typisches Ziel ist.

Der nächste Schritt des Eingriffs besteht in der Dissektion zwischen der Blase und der vorderen Vaginalwand. Bei Fällen nach einer Hysterektomie ist es häufig hilfreich, die Blase mit etwa 100–200 ml Flüssigkeit aufzufüllen, da häufig Narben entstehen, die die Operationsebene verdecken. In Fällen, in denen gleichzeitig eine Hysterektomie durchgeführt wird, ist diese Ebene in der Regel makellos und daher einfacher zu sortieren, sodass ein Auffüllen der Blase nicht erforderlich ist.

In robotergestützten Fällen, bei denen es sich entweder um eine totale Hysterektomie oder einen Prolaps nach einer Hysterektomie handelt, und bei allen herkömmlichen laparoskopischen Fällen wird die Vaginalsonde zur Abgrenzung der Vagina verwendet und hilft erheblich dabei, das Vaginalgewebe von der Blase zu unterscheiden. Bei robotergestützten Fällen mit suprazervikaler Hysterektomie verwenden wir keine vaginalen Instrumente, da der Zug am Gebärmutterhals durch das robotergestützte Einzelzahn-Tenaculum eine hervorragende Visualisierung der Operationsebenen ermöglicht, solange der bettseitige Assistent einen Gegenzug am vorderen Peritoneum ausübt. Wir empfehlen für diesen Schritt eine scharfe Dissektion mit einer monopolaren Schere und einen minimalen, umsichtigen Einsatz von Elektrokauterisation. Die richtige Traktion und Gegentraktion sind entscheidend. Die Vaginalwand weist ein charakteristisches perlweißes Aussehen auf, das als Leitfaden für die Präparation dienen sollte. Jede Blutung weist normalerweise darauf hin, dass Ihre Dissektion in die Vaginalwand schneidet; Das Erkennen kreuz und quer verlaufender Fasern weist darauf hin, dass Sie durch den Detrusormuskel sezieren. Bedenken Sie, dass der obere Rand der Blase im Fall einer Posthysterektomie sogar an der oberen hinteren Vaginalwand beginnen kann. Als Endpunkt der Dissektion verwenden wir typischerweise den Blasenhals (bestimmt durch die Lage des Foley-Bulbus), in manchen Fällen kann jedoch auch eine weniger umfangreiche Dissektion ausreichend sein. Beispielsweise muss bei einer Frau mit hauptsächlich apikalem Prolaps und ansonsten ausreichend gestützter vorderer Vaginalwand die vordere Vaginalwand möglicherweise nicht so weit abgesenkt werden. Wenn während der Präparation versehentlich eine Zystotomie durchgeführt wird, achten Sie darauf, diese als Führung für den Rest Ihrer Präparation zu verwenden (ohne sie zu vergrößern), bevor Sie sie schließen. Eine solche Zystotomie erfolgt normalerweise in der Nähe der Blasenkuppel und weit entfernt von den Harnleiteröffnungen und sollte keine Aufgabe des chirurgischen Plans erfordern, solange sie gut repariert wird. Wir empfehlen einen zweischichtigen Verschluss mit resorbierbarem Nahtmaterial und eine gründliche Zystoskopie, um die Durchgängigkeit des Harnleiters sicherzustellen. Wenn während Ihrer Dissektion versehentlich eine Vaginotomie durchgeführt wird, sollte diese mit resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen werden und dieser Bereich sollte bei der Netzfixierung nach Möglichkeit vermieden werden.

Das Y-Netz wird vorbereitet, indem der Kreuzbeinschwanz aufgerollt und mit einer losen Naht befestigt wird, die verhindert, dass der Schwanz beim Nähen an der vorderen und hinteren Vagina im Weg ist. Das Netz wird über die Vagina gelegt, wobei die Gabelung des Y-Netzes an der Spitze der Vagina liegt. Getrennte extrakorporale Polytetrafluorethylen-Nähte (Gore-Tex CV-3) werden verwendet, um das Netz an der Vagina zu befestigen, beginnend in der Nähe der Vaginalspitze und weiter nach distal, wodurch das Netz tendenziell flach und faltenfrei bleibt. Die taktile Natur der herkömmlichen Laparoskopie ermöglicht in der Regel eine Selbstkorrektur, wenn eine Nadel zu weit durch die Vaginalwand eingeführt wird, da sie die Vaginalsonde trifft. Abhängig von der Länge einer bestimmten Dissektion setzen wir im Allgemeinen zwischen 6 und 10 Nähte anterior. Sobald die Nadel vom Nahtmaterial abgeschnitten und dann durch den suprapubischen Trokar entfernt wurde, wird das Nahtmaterial durch die seitliche Öffnung des Chirurgen herausgeführt und mithilfe einer extrakorporalen Knotentechnik mit dem offenen Knotenschieber verknotet. Nachdem alle vorderen Nähte platziert wurden, wird das überschüssige Netz abgeschnitten und die Aufmerksamkeit auf die hintere Netzverlängerung gerichtet, wo ein ähnlicher Vorgang durchgeführt wird, der wiederum in der Nähe der Vaginalspitze beginnt und sich weiter distal zum Dammkörper hin vorarbeitet. Ein weiterer Vorteil der laparoskopischen Operation mit geradem Stab besteht darin, dass der Chirurg seine andere Hand in die Vagina legen kann, um die Platzierung und Tiefe der weiter distalen hinteren Wandstiche, einschließlich der im Dammkörper platzierten Nähte, zu steuern.

In Fällen, die eine suprazervikale Hysterektomie beinhalten, verwenden wir beim Annähen des Netzes an die Vagina keine Vaginalsonde. Das Roboter-Einzelzahn-Tenaculum wird verwendet, um den Gebärmutterhals während des hinteren Nähens unter Zug zu halten. Das Y-Netz wird auf die für die spezifische Reparatur erforderliche Größe zugeschnitten, wobei der hintere Arm normalerweise zwischen 9 und 11 cm und der vordere Arm zwischen 5 und 7 cm beträgt. Der vordere Netzarm ist locker mit dem proximalen Netzarm vernäht, damit er nicht im Weg ist, während der hintere Arm zuerst befestigt wird. Zunächst wird der distale Teil des Hinterarms mit drei bis vier Einzelknopfnähten aus Polytetrafluorethylen (StitchKit-PTFE) am Perineum festgenäht. Die Befestigung am Perineum würde einige dazu veranlassen, diese Technik als Sakrokolpoperineopexie zu klassifizieren.20 Als nächstes wird der Rest des Hinterarms mit ähnlichen Nähten fixiert, die Reihe für Reihe kranial angebracht werden. Um die Nadeleinstichtiefe optimal sichtbar zu machen, empfehlen wir, die Knoten zwischen dem Netz und der Vagina für die hintere Wand zu knüpfen. Sobald das gesamte hintere Netz befestigt ist (normalerweise zwischen 8 und 12 Nähten), wird das Einzelzahn-Tenaculum durch den robotischen Tip-Up-Greifer ersetzt, der auf dem proximalen Arm des Netzes platziert wird, um für den Rest des Falles Zugkraft zu erzeugen. Idealerweise endet die Gabelung des Y-Netzes auf der Höhe des Gebärmutterhalses, wo es stabil befestigt werden sollte, um die hintere Netznaht abzuschließen.

Der vordere Raum wird sichtbar gemacht, indem Zug auf die proximale Seite des Netzes ausgeübt wird, während der Krankenbettassistent durch Halten des vorderen Peritoneums Gegenzug erzeugt. Die Einzelknopfnähte werden proximal beginnend und nach distal verlaufend platziert, wobei die Knoten oben auf dem Netz befestigt werden. Häufig ist die vordere Dissektionsebene viel länger als die ideale Größe des vorderen Kompartiments (dargestellt durch die Länge des vorderen Netzarms). In diesem Fall kann das „überschüssige“ ausgestreckte Vaginalepithel Reihe für Reihe abgesammelt werden. Diese Technik ermöglicht die Korrektur nahezu beliebig großer vorderer Defekte und macht somit eine begleitende Reparatur des Vaginalprolaps überflüssig. Überschüssiges Netz vom Vorderarm kann nach der Fixierung des gesamten gewünschten Arms abgeschnitten werden – typischerweise mit 8–12 einzelnen Nähten.

Beim herkömmlichen oder robotergestützten Ansatz wird die Vagina untersucht, um alle Nähte zu identifizieren und zu entfernen, die versehentlich durch die gesamte Dicke des Vaginalepithels gelegt wurden, um Granulationsgewebe und eine mögliche Freilegung des postoperativen Netzes zu verhindern. Chirurgen, die statt einer Y-Netzkonfiguration lieber zwei separate Netzstücke (z. B. ein vorderes und ein hinteres) verwenden möchten, können dieselben oben beschriebenen Techniken anwenden.

Der proximale Arm des Netzes wird entfaltet, indem der Faden durchtrennt wird, der ihn in einer Rolle hält. Es gibt verschiedene gültige Methoden zum Spannen des Netzes am Kreuzbein. Unsere wird hier beschrieben. Die Vaginalsonde wird so weit wie möglich nach Kopf geschoben und dann etwa zur Hälfte zurückgezogen. Anschließend wird der Sakralarm des Netzes mit etwas robusterem Polytetrafluorethylen-Nähtmaterial (Gore-Tex CV-2) an einer Stelle befestigt, die den Grad der Spannung nachahmt. Überschüssiges Netz wird abgeschnitten. Um sicherzustellen, dass die Naht auf der Höhe von S1 und nicht im Bandscheibenraum L5-S1 platziert wird, wird häufig ein 30-Grad-Laparoskop (nach unten gerichtet) verwendet. Die Naht wird oberflächlich platziert (ca. 3 mm oder weniger), um ein Einnähen in den Bandscheibenraum L5-S1 zu vermeiden, was zu der seltenen, aber potenziell schwerwiegenden Komplikation einer postoperativen Diskitis oder Osteomyelitis führen könnte. Wir führen die Naht zunächst durch das Band und dann separat nach oben durch das Netz. Wir halten die erste Naht durch meinen seitlichen Port fest, ohne sie festzubinden, um die zweite Naht zu platzieren, ohne meine Sicht auf das Sakralvorgebirge einzuschränken. Sobald beide Fäden durch das Band und das Netz gelegt und durch die beiden seitlichen Öffnungen herausgeführt wurden, werden die Fäden einzeln mit der gleichen Technik des extrakorporalen Knotens festgebunden, wobei ein Assistent den Vaginalstent nach oben drückt, um ihn zu entlasten Knotenbinden. Nachdem beide Nähte befestigt wurden, wird die Spannung auf die Vagina beurteilt und bei Bedarf kann eine dritte Sakralnaht gesetzt werden, obwohl im Allgemeinen nur zwei Nähte erforderlich sind.

Bis auf einige Nuancen werden die gleichen Grundtechniken verwendet. Aufgrund des Fehlens eines echten haptischen Gefühls, das mit dem Nähen mit Robotern einhergeht, wird der Zwischenraum zwischen L5 und S1 umgangen, indem die Handgelenksteuerung genutzt wird, die es einfach macht, die Nadeln vertikal und in einem leichten Winkel die Neigung des Kreuzbeins hinaufzuwerfen. Die Verwendung dieser Strategie bedeutet, dass der Knochen immer in der richtigen Position ist, um den Bandscheibenraum vor der Nadel zu schützen. Obwohl horizontal platzierte Nähte zu stärkeren Befestigungen führen, sind diese vertikal platzierten Bisse physiologisch mehr als ausreichend.21

Wir empfehlen in jedem Fall eine erneute Peritonealisierung über dem Netz, um das zuvor berichtete Risiko einer inneren Darmhernie und eines Darmverschlusses zu vermeiden, obwohl einige Autoren keinen Unterschied in der darmbedingten erneuten Operation zwischen Patienten festgestellt haben, die sich einer Reperitonealisierung unterzogen haben oder nicht.22 Die Die Technik ist ähnlich, unabhängig davon, ob Roboterunterstützung verwendet wird oder nicht. Wir beginnen mit der Reperitonealisierung, bevor das Netz am Kreuzbein befestigt wird. Für diesen Schritt wird ein monofiles Nahtmaterial oder ein Stachelnahtmaterial mit Schlaufe verwendet. Zunächst wird im Uhrzeigersinn eine Tabaksbeutelschnur erstellt, die der Kante der peritonealen Schnittkanten folgt, beginnend auf der medialen Seite der Sackgasse und endend direkt lateral des Netzes selbst. Anschließend „springen“ wir mit dem Nahtmaterial über das Netz, um die Tabaksbeutelschnur im Bauchfell neben der Stelle zu vervollständigen, an der es begonnen hat, und stechen die Nadel durch die Schlaufe am Ende des Nahtmaterials, um das Bauchfell über das Vaginalnetz zu ziehen. Anschließend wird die Sakralnaht wie oben beschrieben durchgeführt und die erneute Peritonealisierung durch Nähen in Richtung Kreuzbein abgeschlossen, wobei kleine Stücke der peritonealen Schnittkante nahe beieinander genommen werden, um keine Lücken zu hinterlassen. Wenn ein Nahtmaterial mit Widerhaken verwendet wird, achten Sie darauf, dass keine Widerhaken freiliegen. Wenn ein Monofilament-Nahtmaterial verwendet wird, kann dieses an sich selbst gebunden werden oder am Ende ein laparoskopischer, resorbierbarer Clip angebracht werden (LAPRA-TY).

Eine Zystoskopie sollte durchgeführt werden, um einerseits eine unerkannte Blasenverletzung während der Präparation oder eine versehentliche Platzierung von Nähten in der Blase auszuschließen und andererseits die Durchgängigkeit des Harnleiters bilateral zu bestätigen. Wir führen bei allen unseren Patienten, die sich einer laparoskopischen Sakrokolpopexie unterziehen, einen postoperativen Entleerungsversuch durch, unabhängig davon, ob während der Operation gleichzeitig eine Schlinge oder eine andere Antiinkontinenzoperation durchgeführt wurde oder nicht. Selbst wenn die Sakrokolpopexie als eigenständiger Eingriff durchgeführt wird, kann es zu Harnverhalt oder unvollständiger Blasenentleerung kommen.

Patienten mit Beckenorganprolaps berichten häufig von sexuellen Funktionsstörungen im Zusammenhang mit körperlichen Beschwerden aufgrund ihrer Vorwölbung, Sorge über die Reaktion ihres Partners auf ihre Vorwölbung oder beidem.23 Es ist allgemein bekannt, dass bei fehlender De-novo-Dyspareunie oft eine erfolgreiche rekonstruktive Operation des Beckens resultiert in einer verbesserten sexuellen Funktion und Zufriedenheit.24,25 Es wurde berichtet, dass die De-novo-Dyspareunie-Raten nach Sakrokolpopexie denen nach der Reparatur nativen Gewebes ähnlich oder niedriger sind.5,26 In einer Gruppe sexuell aktiver heterosexueller Paare verbesserte sich die sexuelle Zufriedenheit bei beiden Partnern danach erfolgreiche robotergestützte laparoskopische Sakrokolpopexie.27 Wir glauben, dass die Vermeidung einer Nahtplatzierung in den M. levator ani und die Vermeidung einer Überspannung des Netzes der Schlüssel zur Minimierung der De-novo-Dyspareunie sind, es wurden jedoch Raten zwischen 5 % und 8 % bei der Verwendung von Ultraleichtgewichten berichtet Maschenweite: 28–30

Ein symptomatischer Beckenorganprolaps ist häufig mit Darmsymptomen wie Schienung beim Stuhlgang, dem Gefühl einer unvollständigen Darmentleerung, übermäßigem Pressen und Verstopfung verbunden31,32 und diese Symptome klingen typischerweise ab oder bessern sich nach einer rekonstruktiven Operation im Allgemeinen33 und nach einer offenen Operation34,35 deutlich sowie laparoskopische und robotergestützte Sakrokolpopexie mit Netzplatzierung, die sich insbesondere bis zum Perineum erstreckt.36 Wenn ein Rektumprolaps und eine Defäkationsstörung in Kombination mit einem symptomatischen Beckenorganvorfall auftreten, hat sich die Ergänzung einer laparoskopischen und robotergestützten Sakrokolpopexie um eine ventrale Rektopexie als sicher und wirksam erwiesen .37,38

Obwohl es noch keine „offizielle“ Definition der chirurgischen Heilung nach einer rekonstruktiven Beckenoperation gibt, die von medizinischen Fachgesellschaften wie der American Urogynecologic Society oder der International Urogynecological Association unterstützt wird, berücksichtigt die in aktuellen klinischen Studien am häufigsten verwendete Definition gleichzeitig sowohl subjektive als auch objektive Ergebnismaße wie z dass ein Patient, der durch eine Prolaps-Reparaturoperation als „geheilt“ eingestuft wurde, alle folgenden Kriterien erfüllen muss: 1) kein Prolaps über das Jungfernhäutchen hinaus; 2) POP-Q-Punkt-C-Messung, die einen Abstieg von weniger als einem Drittel der gesamten Vaginallänge anzeigt; 3) keine Prolapssymptome, basierend auf einer negativen Antwort auf die prolapsspezifische Frage zu Vorwölbungssymptomen (PFDI-20 [Pelvic Floor Distress Inventory-20]39, Frage 3); und 4) keine postoperative Notwendigkeit einer wiederholten Prolapsoperation oder der Verwendung eines Pessars.

Die laparoskopische Sakrokolpopexie mit oder ohne Roboterunterstützung hat auf der Grundlage der oben genannten strengen Kriterien herausragende langfristige (5 Jahre oder mehr) Heilungsraten von nahezu 90 % gezeigt.18,40 Diese Daten sind besonders ermutigend und aussagekräftig, wenn man bedenkt, dass es sich um die besten Informationen handelt, die uns zur Verfügung stehen Bisherige Erkenntnisse zu Vaginalreparaturen mit nativem Gewebe beziffern die Heilungsrate nach 5 Jahren oder mehr auf 30–40 %.6 Obwohl sich in dieser Studie relativ wenige Frauen einer erneuten Operation unterzogen, sollte diese Tatsache nicht dazu genutzt werden, die Bedeutung der vielen anderen Symptome herunterzuspielen Prolapsrezidive wurden gemeldet. Im Gegenteil scheint es wahrscheinlich, dass diese Studienpatienten, die sich nicht für eine spätere Reparatur entschieden hatten, diese Entscheidung aus Skepsis hinsichtlich besserer zukünftiger Ergebnisse trafen. Darüber hinaus ist die einzige Vaginalchirurgie mit gemeldeten langfristigen Heilungsraten, die mit denen der laparoskopischen und robotergestützten Sakrokolpopexie vergleichbar sind, die Vaginalnetz-Hysteropexie, die 2019 von der US-amerikanischen Food and Drug Administration vom Markt genommen wurde.7 Wir stimmen der Schlussfolgerung der Autoren zu Diese Studie besagt, dass das Verfahren der vaginalen Netzhysteropexie den Patienten zugänglich gemacht werden sollte. Sofern dies jedoch nicht geschieht, bleibt die laparoskopische Sakrokolpopexie mit oder ohne Roboterunterstützung der minimalinvasive Ansatz zur Prolapsreparatur mit den besten gemeldeten langfristigen Heilungsraten gemäß den neuesten zusammengesetzten Definitionen. Unabhängig davon, ob sie mit der traditionellen Laparoskopie mit geradem Stab oder mit Roboterunterstützung durchgeführt wird, sind die Ergebnisse der Sakrokolpopexie nach einer angemessenen Lernkurve ähnlich.41 Tatsächlich wird die laparoskopische Sakrokolpopexie durchgeführt, indem der vordere Netzarm auf die Höhe des Blasenhalses und der hintere Netzarm auf die Höhe des Blasenhalses gebracht wird Perineum ist ein effektiver und sinnvoller minimalinvasiver chirurgischer Ansatz, der angepasst werden kann, um praktisch jede Konfiguration von Beckenorganprolaps, einschließlich apikalem Abstieg, zu korrigieren.

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