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Jun 03, 2023

Sie wollte keine gynäkologische Untersuchung. Sie hat trotzdem eins bekommen.

Medizinische Fakultäten und Studierende haben mit einer beunruhigenden Praxis zu kämpfen: der Durchführung gynäkologischer Untersuchungen an bewusstlosen, nicht einwilligenden Patienten. Ashley Weitz, die sich 2007 einer unerlaubten gynäkologischen Untersuchung unterzog,

Medizinische Fakultäten und Studierende haben mit einer beunruhigenden Praxis zu kämpfen: der Durchführung gynäkologischer Untersuchungen an bewusstlosen, nicht einwilligenden Patienten.

Ashley Weitz, die 2007 auf dem Gelände des Utah State Capitol einer unerlaubten Beckenuntersuchung unterzogen wurde. Letztes Jahr sagte sie vor dem Senat von Utah für einen Gesetzentwurf aus, der eine ausdrückliche Zustimmung für das Verfahren erfordert. Bildnachweis: Lindsay D'Addato für die New York Times

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Von Emma Goldberg

Janine, eine Krankenschwester in Arizona, kam 2017 wegen einer Magenoperation ins Krankenhaus. Vor dem Eingriff teilte sie ihrem Arzt mit, dass sie nicht wolle, dass Medizinstudenten direkt beteiligt seien. Aber nach der Operation, sagte Janine, als die Narkose nachließ, sei eine Assistenzärztin vorbeigekommen, um ihr mitzuteilen, dass sie ihre Periode bekommen habe; Der Bewohner hatte es bei einer gynäkologischen Untersuchung bemerkt.

„Welche gynäkologische Untersuchung?“ Janine, 33, fragte. Verzweifelt versuchte sie zu rekonstruieren, was geschehen war, als sie bewusstlos war. Warum wurden ihre Geschlechtsorgane während einer Bauchoperation von jemand anderem als ihrem Chirurgen untersucht? Später, sagte sie, erklärte ihr Arzt, dass das Operationsteam gesehen habe, dass bei ihr ein Pap-Abstrich fällig sei.

Janine brach in Tränen aus. „Ich bekam Panikattacken, als ich versuchte herauszufinden, was passiert war“, erinnerte sie sich in einem Interview. „Ich habe eine Vorgeschichte sexuellen Missbrauchs, und das hat schlechte Erinnerungen geweckt.“

Als Medizinerin fühlte sie sich besonders verunsichert: „Die Patienten haben großes Vertrauen in die Ärzteschaft, insbesondere bei sensiblen Themen wie der Anästhesie.“ (Janine bat darum, sie nur anhand ihres zweiten Vornamens zu identifizieren. Das Krankenhaus lehnte es ab, sich zu seinen Richtlinien bezüglich der Einwilligung nach Aufklärung für Beckenuntersuchungen zu äußern.)

Beckenuntersuchungen erfordern eine körperliche Untersuchung der empfindlichsten Bereiche des Körpers einer Frau. Die Untersuchungen werden in der Regel durchgeführt, während die Patientin wach ist und einem Besuch beim Gynäkologen zustimmt, um bestimmte Krebsarten, Infektionen und andere reproduktive Gesundheitsprobleme festzustellen.

In vielen US-Bundesstaaten und medizinischen Einrichtungen sind Ärzte jedoch nicht verpflichtet, eine ausdrückliche Zustimmung für den Eingriff einzuholen. Manchmal werden die Untersuchungen von Ärzten oder angehenden Ärzten durchgeführt, während Frauen für gynäkologische und andere Operationen in Narkose sind. Oftmals werden die Prüfungen als medizinisch notwendig erachtet, in manchen Fällen werden sie jedoch ausschließlich zu Ausbildungszwecken für angehende Mediziner durchgeführt. In manchen Krankenhäusern besprechen Ärzte den Eingriff vorab mit den Patienten oder erläutern die Einzelheiten in Einverständniserklärungen, in anderen bleiben die Frauen jedoch im Unklaren.

Es gibt keine Zahlen darüber, wie viele gynäkologische Untersuchungen landesweit ohne Einwilligung durchgeführt wurden, aber regionale Umfragen deuten darauf hin, dass diese Praxis keine Seltenheit ist. Eine Umfrage an der University of Oklahoma aus dem Jahr 2005 ergab, dass die Mehrheit der Medizinstudenten gynäkologische Untersuchungen an bewusstlosen Patienten durchgeführt hatte und in fast drei von vier Fällen der Meinung war, dass keine Einverständniserklärung eingeholt worden sei.

Phoebe Friesen, eine biomedizinische Ethikerin an der McGill University, machte 2018 mit Artikeln in Bioethics and Slate auf das Problem aufmerksam, die mit dem Hashtag #MeTooPelvic Geschichten von anderen Frauen hervorriefen. Dr. Friesen lernte das Thema kennen, als sie ein Bioethik-Seminar am Mount Sinai Hospital in New York leitete, wo sie von einigen Studenten eine Erzählung hörte, die darauf hinauslief: „Ich kann meine Hand in die Vagina dieser Frau stecken, weil es mir beim Training hilft.“

Sarah Wright, eine Naturwissenschaftslehrerin in Madison, Wisconsin, sagte, bei ihr sei nach einer Operation im Jahr 2009 eine extreme Empfindlichkeit der Vulva diagnostiziert worden. Sie fragte sich, wie sich eine Operation, die durch Einschnitte in ihrem Bauch durchgeführt wurde, auf ihre Geschlechtsorgane hätte auswirken können, und kam zu dem Schluss, dass beides nicht der Fall sei Ohne ihr Wissen wurde ein Uterusmanipulator verwendet oder eine Beckenuntersuchung durchgeführt. Als sie 2018 eine weitere Operation mit dem Krankenhaussystem der University of Wisconsin School of Medicine and Public Health plante, bat sie darum, ihren eigenen Einverständnisvertrag auszuarbeiten.

„Eine Frau, die bewusstlos auf einem Operationstisch liegt, ist am verwundbarsten“, sagte Frau Wright. „Wenn jemand mit den Händen oder einem Instrument in die Vagina eindringt, muss das offengelegt werden.“

Sie sagte, die Abteilungsleitung habe ihre Anfrage zurückgewiesen. „Sie sagten mir: ‚Ist das für Sie ein Deal Breaker?‘ Denn wenn ja, sollten Sie sich woanders operieren lassen.‘“ Letzten Monat sagte Frau Wright vor dem Gesetzgeber von Wisconsin für einen Gesetzentwurf zur Einwilligung nach Aufklärung aus.

Die School of Medicine and Public Health der University of Wisconsin lehnte es ab, sich zu den Einzelheiten des Falles von Frau Wright zu äußern. Im Jahr 2019 verabschiedete die School of Medicine and Public Health eine neue Richtlinie, die Ärzte dazu verpflichtet, eine Einverständniserklärung einzuholen, bevor sie Studierenden erlauben, sensible Untersuchungen an anästhesierten Patienten durchzuführen, die im Zusammenhang mit der Routineversorgung stehen müssen.

„Die Formalisierung der Richtlinie für sensible Untersuchungen bietet klare, spezifische und allgemein angewandte Standards für Einwilligungsprozesse für Brust-, Becken-, Urogenital-, Prostata- und Rektaluntersuchungen“, sagte Dr. Laurel Rice, Vorsitzende der Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie der University of Wisconsin Health .

Letztes Jahr gab es in den Vereinigten Staaten eine Welle von Gesetzesentwürfen, die unerlaubte Beckenuntersuchungen in elf Bundesstaaten verbieten. Maryland, Utah, New York und Delaware haben Gesetze erlassen, die eine Einwilligung nach Aufklärung vorschreiben, und gesellen sich damit zu sechs Bundesstaaten, in denen frühere Vorschriften gelten. Eine Reihe medizinischer Einrichtungen haben ihre eigenen Richtlinien.

„Wir wissen, dass wir den Körper von Frauen nicht so behandeln sollten, als wären sie jemandes Eigentum, und das gilt auch für die Medizin“, sagte Robin Fretwell Wilson, Juraprofessor und stellvertretender Dekan am University of Illinois College of Law, der sich seit langem für die Sache einsetzt für Gesetze zur Einwilligung nach Aufklärung. „Mit der ‚Me Too‘-Bewegung sind wir an einem Punkt angelangt, an dem wir das erkennen.“

Dieser Moment der Erkenntnis hat lange auf sich warten lassen. Vor fast drei Jahrzehnten war Dr. Ari Silver-Isenstadt Medizinstudent an der University of Pennsylvania. Kurz vor seinem gynäkologischen Referendariat warnte ihn ein Freund, dass er wahrscheinlich gebeten werden würde, bei bewusstlosen Patientinnen gynäkologische Untersuchungen durchzuführen.

Dr. Silver-Isenstadt besprach die Aussicht nervös mit seiner Frau, die in Medizingeschichte promovierte. Das Paar schmiedete einen Plan: Er erschien jeden Tag zu spät zur gynäkologischen Operation und verpasste praktischerweise den Einführungsteil, in dem eine gynäkologische Untersuchung durchgeführt werden sollte.

Nach einigen Wochen wurde er dem Dekan der medizinischen Fakultät gemeldet, und er erarbeitete eine Vereinbarung, um den Kurs ohne gynäkologische Untersuchungen an anästhesierten Patienten zu absolvieren. Aber er behielt die Praxis besorgt im Auge. Im Jahr 2003 war Dr. Silver-Isenstadt Mitautorin einer Studie mit dem Titel „Don't Ask, Don't Tell“, die im American Journal of Obstetrics and Gynecology veröffentlicht wurde. Er befragte 401 Studenten an fünf medizinischen Fakultäten in Pennsylvania und stellte fest, dass 90 Prozent gynäkologische Untersuchungen an anästhesierten Patienten durchgeführt hatten. Er stellte fest, dass die Absolvierung einer gynäkologischen Facharztausbildung mit einer geringeren Wertschätzung der Bedeutung der Einwilligung für den Eingriff einhergeht.

Als Dr. Silver-Isenstadt versuchte, Alarm gegen die Praxis zu schlagen, erfuhr er, dass medizinische Fakultätsmitglieder dazu neigten, sie als notwendigen Bestandteil der ärztlichen Ausbildung zu akzeptieren. Obwohl die Praxis weitgehend fortbesteht, haben mehrere Staaten Gesetze erlassen, die sie verbieten, wobei einige seinen Artikel zitieren: Kalifornien im Jahr 2003, Illinois im Jahr 2004, Virginia im Jahr 2007, Oregon im Jahr 2011, Hawaii im Jahr 2012 und Iowa im Jahr 2017.

„Die breite Öffentlichkeit ist sich dessen nicht bewusst“, sagte Dr. Silver-Isenstadt. „Als ich mit meinen Medizinkollegen darüber sprach, kam es ihnen nicht wie ein Warnsignal vor.

Ryan O'Keefe, ein Medizinstudent im vierten Jahr in Pennsylvania, hat kürzlich seine gynäkologische Rotation abgeschlossen. Er sagte, Studenten seien häufig angewiesen worden, gynäkologische Untersuchungen an anästhesierten Patienten durchzuführen; Ihnen wurde gesagt, sie sollten die Einverständniserklärungen überprüfen, die die Patienten vor der Operation unterzeichnet hatten, obwohl er sagte, er wäre „nicht überrascht, wenn die Leute das nicht ab und zu überprüfen würden“.

Was Herrn O'Keefe am meisten beunruhigte, waren die rassischen und sozioökonomischen Unterschiede, die in seiner Ausbildung zur Beckenuntersuchung auftraten.

Die Rotation von Herrn O'Keefe kreuzte sich zwischen zwei Kliniken in Philadelphia. Auf der einen Straßenseite befand sich ein perlweißes Hochhaus, in dem Patienten mit Privatversicherung untergebracht waren: Penn Medicine Washington Square. Auf der anderen Seite befand sich das heruntergekommenere Ludmir Center for Women's Health, hauptsächlich für Medicaid-Empfängerinnen und Nichtversicherte. In der privaten Versicherungsklinik, sagte Herr O'Keefe, beobachteten Medizinstudenten hauptsächlich, wie ihre Bewohner gynäkologische Eingriffe durchführten. In Ludmir war die Qualität der Pflege hoch, aber Herr O'Keefe bemerkte, dass die Schüler ermutigt wurden, mehr praktische Erfahrungen zu sammeln, insbesondere durch die Durchführung von Beckenuntersuchungen.

„Meine erste Erfahrung mit einer gynäkologischen Untersuchung machte ich in Ludmir, wo von Medizinstudenten erwartet wird, dass sie diese durchführen“, sagte er. Er erinnerte sich, wie er ängstlich seine Hände manövrierte, während er hilfesuchend den Bewohner ansah.

„Es hinterlässt ein seltsames Gefühl im Bauch, denn es ist das offensichtlichste Beispiel dafür, dass es je nach Versicherungsstatus unterschiedliche Pflegestandards gibt“, sagte er. „Es ist wie eine Geschichte von zwei Kliniken.“

Ein Sprecher des Gesundheitssystems der University of Pennsylvania sagte, dass die Perelman School of Medicine eine spezielle Sitzung zu gesundheitlichen Ungleichheiten in ihre Rotation in den Bereichen Geburtshilfe und Gynäkologie einbezieht und dass die Richtlinien der Schule vorschreiben, dass Schüler gynäkologische Untersuchungen nur unter direkter Aufsicht und im Ermessen von durchführen dürfen ein behandelnder oder niedergelassener Arzt. Der Sprecher sagte, dass die Schule „diese Angelegenheit prüfen wird, um sicherzustellen, dass alle Patienten im Einklang mit unseren institutionellen Richtlinien und Werten gleich behandelt werden.“

Bei Medizinstudenten kann die Durchführung unerlaubter Untersuchungen ein Unbehagen hervorrufen, das mit der Zeit nachlässt. Doch für die Patienten können die Narben tiefer gehen und manchmal ihr Vertrauen in die Gesundheitsdienstleister erschüttern.

Eines Abends im Jahr 2007 fuhr Ashley Weitz mit unkontrollierbarem Erbrechen in die Notaufnahme des Intermountain Healthcare LDS Hospital in Salt Lake City. Sie erhielt eine Ultraschalluntersuchung und Blutuntersuchungen, die Standardmethode; Ihr behandelnder Arzt ging eine Liste möglicher Beschwerden durch. Dann fragte er, ob er einen Test auf sexuell übertragbare Infektionen durchführen könne. Frau Weitz lehnte ab und erklärte, dass sie zölibatär lebe und Missbrauch in ihrer Kindheit überlebt habe und dass sie es vorziehe, auf die Prüfung zu verzichten.

Der Arzt gab ihr Phenergan, ein Beruhigungsmittel. Später kam sie wieder zu Bewusstsein, die Füße in Metallbügeln und ein Spekulum in ihrem Inneren, kalt und fremd. Frau Weitz schrie unbehaglich auf. Sie erinnerte sich, dass der Arzt antwortete: „Moment mal, ich bin fast fertig.“

„Ich erinnere mich, dass ich Schmerzen und Verwirrung verspürte und fragte: ‚Ist das ein Albtraum?‘“, sagte Frau Weitz, 36. „Ich war sehr schläfrig und sediert. Als nächstes erinnere ich mich daran, wie er vorbeischaute und die Abstriche einpackte, die er ohne meine Erlaubnis gesammelt hatte.“

Frau Weitz sagte, dass sie mit einer Untersuchung zufrieden gewesen wäre, wenn ihr der Zweck besser erklärt worden wäre: „Wenn der Arzt mehr Gespräche mit mir geführt hätte, hätte ich wahrscheinlich zugestimmt. Es war die fehlende Zustimmung, die dies zu einem Trauma machte.“

Frau Weitz sagte vor dem Gesetzgeber von Utah zugunsten eines Gesetzes zur Einwilligung nach Aufklärung aus, das letztes Jahr in Kraft trat. Ein Sprecher von Intermountain Healthcare sagte, dass seine „Betreuer keine Untersuchungen oder Eingriffe, einschließlich Untersuchungen des Beckenbereichs, ohne informierte Zustimmung gemäß den geltenden Gesetzen von Utah durchführen“.

Frau Wilson interviewte medizinische Fakultätsmitglieder in mehr als einem Dutzend Staaten, um den Widerstand gegen Richtlinien zur Einwilligung nach Aufklärung einzuschätzen. Sie stellte fest, dass Ärzte häufig argumentierten, dass Patienten beim Besuch eines Lehrkrankenhauses stillschweigend der Teilnahme an der medizinischen Ausbildung zustimmten oder dass die Zustimmung zu einem gynäkologischen Eingriff die Zustimmung zu allen damit verbundenen zusätzlichen Untersuchungen einschließe.

Im März letzten Jahres veröffentlichte die Vereinigung der Professoren für Gynäkologie und Geburtshilfe eine Erklärung, in der sie den Studierenden empfahl, Untersuchungen an anästhesierten Frauen nur dann durchzuführen, wenn „ausdrücklich zugestimmt“ wurde und „im Zusammenhang mit dem geplanten Eingriff steht“.

Einige Mediziner sind jedoch bestürzt darüber, dass das Thema gesetzlich verankert und nicht im direkten Gespräch zwischen Ärzten und ihren Patienten verhandelt wird.

Dr. Jennifer Goedken, eine Geburtshelferin und Gynäkologin an der Emory University, sagte, die Arbeit in einem Lehrkrankenhaus habe ihr gezeigt, wie wichtig es sei, den Studenten praktische Erfahrungen mit gynäkologischen Untersuchungen zu vermitteln, und sie habe zunächst befürchtet, dass Gesetzgebungsdebatten das Verfahren stigmatisieren könnten.

„Als Ärzte, denen die Gesundheit von Frauen am Herzen liegt, wollen wir gynäkologische Untersuchungen nicht zu einem Tabu degradieren“, sagte Dr. Goedken. „Wir möchten, dass die Studierenden lernen, Auffälligkeiten zu erkennen und eine gute und angenehme Prüfung abzulegen.“ Sie fügte hinzu, dass Beckenuntersuchungen zu den risikoärmsten Verfahren gehören, bei denen nur die Hände oder das stumpfe Ende eines Spekulums zum Einsatz kommen, und dass sie für die reproduktive Gesundheitsfürsorge von entscheidender Bedeutung sind.

Sarah Burns, eine Studentin im dritten Jahr am Ohio State University College of Medicine, sagte über die Durchführung von Beckenuntersuchungen: „Es ist, als würde man Autofahren lernen.“ Wiederholte Erfahrung ist notwendig, um die heiklen Fähigkeiten zu beherrschen und die Nervosität zu überwinden, die mit den ersten Versuchen einhergeht.

Aber unter den Studenten, die jetzt lernen, gynäkologische Untersuchungen durchzuführen, wächst das Bewusstsein für die Notwendigkeit, sich um das psychische und emotionale Wohlbefinden des Patienten zu kümmern.

Das Brigham and Women's Hospital in Massachusetts, wo die Methode eingesetzt wird, verwendet ebenfalls Einverständniserklärungen, in denen festgelegt ist, dass sich Patienten unter Narkose gynäkologischen Untersuchungen unterziehen dürfen.

„Wir informieren sie darüber, was der Eingriff mit sich bringt, und machen jedes Mitglied darauf aufmerksam, das daran teilnehmen wird“, sagte die Gynäkologin Dr. Deborah Bartz. „Wir überlegen genau, welcher Patient eine gynäkologische Untersuchung unter Narkose benötigt, wer sie durchführen muss und warum.“ Dies sei schon seit mehreren Jahren die Richtlinie des Krankenhauses, sagte sie, aber im letzten Jahr sei sie strenger durchgesetzt worden, um sicherzustellen, dass keine Eingriffe ohne Transparenz oder ohne die ausdrückliche Zustimmung des Patienten durchgeführt würden.

Viele Krankenhäuser arbeiten mittlerweile mit gynäkologischen Lehrbeauftragten (Gynäkologie-Lehrassistenten, GTAs) zusammen, die es Studierenden ermöglichen, an ihnen gynäkologische Untersuchungen durchzuführen, während sie ihnen Anleitung geben.

Dr. Deborah Bartz, Gynäkologin am Brigham and Women's Hospital in Massachusetts, erklärte, dass Medizinstudenten durch die Durchführung gynäkologischer Untersuchungen an bewusstlosen und bewusstlosen Patienten unterschiedliche Fähigkeiten erlernen. Durch die Untersuchung wacher Patienten lernen sie, zuzuhören und auf Rückmeldungen zu reagieren. Bei narkotisierten Patientinnen kommt es zu einer Entspannung der Muskulatur, wodurch die Eierstöcke und die Gebärmutter besser ertastet werden können.

Einige medizinische Einrichtungen, darunter Brigham and Women's, wenden mittlerweile eine Methode an, die als Trauma-informierte Pflege bekannt ist und bei der die Einwilligung nach Aufklärung und ein sorgfältiger Sprachgebrauch zur Achtung der Überlebenden im Vordergrund stehen.

Letztes Jahr erinnerte sich Frau Weitz noch einmal an ihre Erfahrungen mit einer nicht genehmigten Untersuchung, als sie sich auf ihre Aussage vor dem Senat von Utah vorbereitete und den Bericht ihres Arztes von jener Nacht in der Notaufnahme noch einmal las.

Worte schwebten vor ihr: „Sie ist ziemlich schläfrig“, „Ich habe eine gynäkologische Untersuchung durchgeführt“, „Die Patientin beharrt darauf, dass sie noch nie irgendeinen sexuellen Kontakt hatte, der zu einer sexuell übertragbaren Krankheit führen könnte.“ Frau Weitz wurde schwindelig.

„Es brachte das Gefühl zum Ausdruck, das ich so lange hatte, dass ich verletzlich und respektlos gewesen war“, sagte sie. „Ich verbinde nicht jede Gesundheitsfürsorge mit Gewalt, aber ich habe einen guten Grund, einige Gesundheitsfürsorge mit Trauma in Verbindung zu bringen. Gesundheitsdienstleister sind nicht von dieser ethischen Verpflichtung befreit, eine Einwilligung einzuholen.“

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