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Feb 13, 2024

Spülung mit Kochsalzlösung versus Abwischen und Absaugen mit Gaze nur zur peritonealen Dekontamination während der laparoskopischen Reparatur bei perforierten Magengeschwüren

Scientific Reports Band 13, Artikelnummer: 1170 (2023) Diesen Artikel zitieren 699 Zugriffe auf Metrikdetails Das Ziel der aktuellen Single-Center-Studie war es, die kurzfristigen Ergebnisse von Absaugung und zu vergleichen

Scientific Reports Band 13, Artikelnummer: 1170 (2023) Diesen Artikel zitieren

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Das Ziel der aktuellen Single-Center-Studie bestand darin, die kurzfristigen Ergebnisse der alleinigen Absaugung und des Abwischens mit Gaze mit der Spül- und Absaugtechnik zur Peritonealdekontamination bei Patienten zu vergleichen, die sich einer laparoskopischen PPU-Reparatur unterzogen hatten. Anhand von Daten aus der prospektiv gepflegten Datenbank unserer Einrichtung wurden 105 Patienten, die sich einer laparoskopischen Reparatur unterzogen, in diese Studie aufgenommen. Die Teilnehmer wurden weiter unterteilt in die Gruppe, die eine Peritonealspülung erhielt (Spülungsgruppe, n = 67) und die Gruppe, die nur Mullwisch- und Absaugung erhielt (nur Absauggruppe, n = 38). Die Spülgruppe hatte eine längere Operationszeit (140 vs. 113 Minuten, p = 0,0001), eine höhere Anzahl an Drainageschläuchen (38,8 % vs. 0 %, p < 0,0001) und eine höhere Inzidenz von intraabdominalen Abszessen (10,4 % vs . 0 %, p = 0,0469) als die reine Sauggruppe. Eine Peritonealspülung kann mit einer längeren Operationszeit und einer höheren Anzahl an Bauchdrainagen verbunden sein. In der Zwischenzeit kann das Abwischen und Absaugen mit Gaze zur peritonealen Dekontamination während der laparoskopischen Reparatur von PPU ausreichend sein, da keine weiteren infektiösen Komplikationen beobachtet werden.

Die Inzidenz perforierter Geschwüre ist in den letzten Jahren aufgrund der Identifizierung von Helicobacter pylori und der seitdem weit verbreiteten medizinischen Therapie zurückgegangen. Allerdings kommt es weiterhin zu Ulkusperforationen mit einer Inzidenzrate von bis zu 20 %1. Die chirurgische Behandlung ist die definitive Behandlung für Patienten mit perforierten Magengeschwüren (PPU)2, und der laparoskopische Ansatz zur PPU-Reparatur gehört zu den am häufigsten von Allgemeinchirurgen durchgeführten Eingriffen3,4. Intraabdominaler Abszess (IAA) ist mit einer Gesamtinzidenzrate von 4,4 %5 eine der am häufigsten gemeldeten Komplikationen bei der laparoskopischen Reparatur von PPU und kann mit einer infektiösen Kontamination des Abdomens in Zusammenhang gebracht werden6,7. Die Peritonealspülung mit Kochsalzlösung, die zur Verdünnung der Verschmutzung durchgeführt wird, wird hauptsächlich eingesetzt, um die Inzidenzrate postoperativer IAA8,9 zu senken. Es liegen jedoch keine ausreichenden wissenschaftlichen Daten vor, die die Wirksamkeit dieser Methode belegen10. Einige Studien haben berichtet, dass die Peritonealspülung mit einem höheren IAA-Risiko nach einer laparoskopischen Appendektomie verbunden ist11,12. Die laparoskopische Behandlung von PPU hat sich durchgesetzt, da sie mit einem geringeren Ausmaß an postoperativen Schmerzen, einem geringeren Auftreten wundbedingter Komplikationen und einer kürzeren Dauer des Krankenhausaufenthalts einhergeht3,13. Aufgrund des fehlenden Konsenses mit minimaler klinischer Evidenz wurde jedoch der Einsatz einer Peritonealspülung zur Verringerung der Inzidenz postoperativer Komplikationen diskutiert.

Das Ziel der aktuellen Single-Center-Studie bestand darin, die kurzfristigen Ergebnisse der alleinigen Absaugung und des Abwischens mit Gaze mit der Spül- und Absaugtechnik zur Peritonealdekontamination bei Patienten zu vergleichen, die sich einer laparoskopischen PPU-Reparatur unterzogen hatten. Die Forschungsergebnisse sollen die chirurgischen Optionen im Hinblick auf Risiko und potenziellen Nutzen in diesem Umfeld verbessern.

In dieser retrospektiven Studie haben wir die prospektiv gepflegte Datenbank unserer Einrichtung überprüft und die erwachsenen Patienten mit der klinischen Diagnose PPU identifiziert, die sich zwischen Januar 2013 und Juli 2021 einer Notoperation unterzogen haben. Die präoperative Diagnose von PPU basierte auf typischen Bildern, die das Vorhandensein eines Pneumoperitoneums zeigten. intraperitoneale Flüssigkeit und Diskontinuität der Magen-Darm-Wand. Patienten mit stark instabilem hämodynamischem Zustand, Laparotomie-Operationen in der Vorgeschichte, bösartigem Geschwür, begleitender Ulkusblutung und Koagulopathie kamen für eine laparoskopische Operation nicht in Frage und wurden daher von der Analyse ausgeschlossen. Eingeschlossen wurden Patienten, die sich einer laparoskopischen Reparatur unterzogen. Es wurde eine vollständige Überprüfung der Krankenakten durchgeführt, um festzustellen, ob der Patient intraoperativ einer Spülung unterzogen wurde, die aus normaler Kochsalzlösung bestand und anschließend abgesaugt wurde. Bei Patienten ohne Spülung wurde sichtbares eitriges oder peritoneales Exsudat abgesaugt und anschließend mit Gaze abgewischt. Anschließend wurden die Teilnehmer in eine Gruppe eingeteilt, die eine intraoperative Peritonealspülung und -absaugung erhielt (Spülungsgruppe), und eine Gruppe, die zur Dekontamination intraoperativ ein Abwischen und Absaugen mit Mull ohne Spülung (nur Absauggruppe) erhielt. In beiden Gruppen waren die prä- und postoperativen Behandlungen ähnlich. Präoperativ wurden alle Patienten gemäß der Surviving Sepsis Campaign14 mit einer Dekompression durch eine Magensonde, einer intravenösen Flüssigkeitsreanimation und intravenösen empirischen Breitbandantibiotika behandelt14. Postoperativ wurden sie kontinuierlich mit intravenösen PPI, Schmerzmitteln und Brustphysiotherapie behandelt. Wenn der Zustand ereignislos verläuft, wurde den Patienten am ersten postoperativen Tag mit Wasser und oraler Diät begonnen und bis zur Entlassung schrittweise auf orale Schmerzmittel und Antibiotika umgestellt. Während der klinischen Nachuntersuchung wurde einen Monat nach der Entlassung eine Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts durchgeführt. Die Patienten erhielten kontinuierlich orale PPIs mit zusätzlicher Dreifachtherapie zur Helicobacter pylori-Eradikation, wenn der Campylobacter-like-Organismus-Test oder der Stuhl-Antigen-Test ein positives Ergebnis lieferte. Der primäre Endpunkt von Interesse waren postoperative Komplikationen einschließlich IAA, Wundinfektion, Leckagen nach der Reparatur und postoperative Lungenentzündung. IAA wurde als komplizierte intraabdominale Flüssigkeitsansammlung bei Fieber ≥ 38 °C, Bauchschmerzen oder einem Anstieg der Entzündungsmarkerwerte definiert. Als Leckage wurde ein offensichtlicher Magen-Darm- oder Nahrungsinhalt im Drainagekolben definiert. Die sekundären Ergebnisse waren die Operationszeit, das Blutverlustvolumen, die Aufnahmerate auf der Intensivstation, die Anzahl der Drainageschläuche und die Dauer des Krankenhausaufenthalts. Diese Studie wurde vom Institutional Review Board des Chanhua Christian Hosptial (CCH IRB-Nr.: 201021) genehmigt. Aufgrund des retrospektiven Charakters dieser Studie verzichtete die Ethikkommission auf eine schriftliche Einverständniserklärung. Diese Studie wurde auch bei ClinicalTrials.gov (NCT05147870) registriert.

Wir führten routinemäßig einen einfachen Verschluss durch, ein wirksames, sicheres und zeitsparendes Verfahren, das in früheren Studien angewendet wurde4,15. Die Patienten wurden in Rückenlage mit seitlich angewinkelten Armen gelagert. Eine Magensonde und ein Foley-Blasenkatheter wurden verwendet, um den Magen bzw. die Blase zu entlasten. Alle Patienten erhielten bei Narkoseeinleitung oder Aufnahme in die Notaufnahme, in der die Diagnose gestellt wurde, eine Antibiotikabehandlung. Die laparoskopische Reparatur mit drei Ports wurde unter Vollnarkose durchgeführt. Im Allgemeinen wurde ein periumbilikaler Schnitt vorgenommen. Anschließend wurde mit der Hasson-Technik ein 12-mm-Kameraanschluss hergestellt. Anschließend wurde ein 30°-Laparoskop eingeführt. Der 12-mm-Arbeitstrokar für den linken oberen Quadranten wurde dann in der linken Mittelklavikularlinie platziert, um das Einführen von Nähten und chirurgischer Gaze zu erleichtern. Der dritte 5-mm-Arbeitsanschluss im rechten Abdomen wurde leicht kranial des Kameraanschlusses platziert (Abb. 1A). Nach der ersten Untersuchung der Bauchhöhle wurden eitrige Ansammlungen mit einem laparoskopischen Sauginstrument evakuiert (Abb. 1B, C). Anschließend wurde chirurgische Gaze am Douglas-Beutel angebracht, bevor die Patienten in die umgekehrte Trendelenburg-Position gebracht wurden (Abb. 1D). Die transabdominale Nahttraktion des runden Bandes mit einem geraden 2-O-PROLENE wurde angewendet, um die Leber anzuheben (Abb. 1E). Dies könnte eine bessere Darstellung der Pyloruodenalregion ermöglichen, wo die Perforation sorgfältig gesucht und identifiziert werden könnte. Sowohl der Morison-Beutel als auch der Milzraum wurden inspiziert und die Peritonealflüssigkeit wurde weiter entleert.

Schematische Darstellung und intraoperative Bilder während der laparoskopischen Reparatur von PPU. (A) Schematische Zeichnung, die die Einrichtung von Häfen zeigt. Es wurde die Drei-Port-Methode verwendet, mit einem periumbilikalen Kameraport (12 mm), einem Arbeitsport (12 mm) in der linken Mittelklavikularlinie und dem dritten Port (5 mm) im rechten Bauchbereich. Nach der ersten Untersuchung der Bauchhöhle wurden eitrige Ansammlungen über (B) dem Morrison-Pouch und (C) dem linken Subphrenicusbereich mit einem laparoskopischen Sauginstrument evakuiert. (D) Die eitrige Flüssigkeit aus der Sackgasse wurde evakuiert und anschließend wurde eine chirurgische Gaze zur weiteren Flüssigkeitsaufnahme angebracht, bevor die Patienten in die umgekehrte Trendelenburg-Position gebracht wurden. (E) Die transabdominale Nahttraktion des runden Bandes mit einem geraden 2-O-PROLENE wurde angewendet, um die Leber anzuheben und die Freilegung der Pyloruodenalregion zu verbessern. (F) Zur Reparatur der perforierten Stelle wurde eine zweischichtige, einfache Einzelknopfnaht mit 3-O Vicryl Plus verwendet. (G) Eine chirurgische Gaze wurde in den Milzraum und den Morison-Beutel gelegt, um die verbleibende eitrige Flüssigkeit aufzusaugen. Anschließend wurde der Patient in die Trendelenburg-Lage gedreht, um die untere Bauchhöhle zu beurteilen. (H) Eventuelle Interloop-Adhäsionen wurden vorsichtig durchtrennt und das Mullwischmanöver wurde verwendet, um die restliche Peritonealflüssigkeit aufzusaugen. Alle Darmschlingen wurden bis zur Mesenterialwurzel untersucht. Drainageschläuche wurden im abhängigen Bereich der Bauchhöhle platziert, beispielsweise im Morrison-Beutel (I) und im linken subphrenischen Bereich oder Sackgasse (J). (K) Bevor wir schmutzige und getränkte Gaze herauszogen (weißer Pfeil), saugten wir mit der Saugvorrichtung so viel überschüssige Flüssigkeit wie möglich ab. Dann wurde eine saubere Gaze (schwarze Pfeilspitze) unter den Trokar gelegt, um überschüssige Flüssigkeit aufzufangen, während die feuchte Gaze durch den laparoskopischen Trokar geführt und gedrückt wurde. Ome omentum, Mes mesenterium, Pu Schambein.

Nachdem die Perforationsstelle identifiziert wurde, wurde die Perforationsgröße anhand der Größe des Kiefers des laparoskopischen Griffs beurteilt. Zur Reparatur der perforierten Stelle wurde eine einfache unterbrochene Naht mit 3-O Vicryl plus durchgeführt (Abb. 1F). Patienten in der Spülgruppe erhielten eine Peritonealspülung nach Ermessen des Chirurgen, basierend auf chirurgischen Befunden und Präferenzen. Im Allgemeinen wurde der Operationstisch entsprechend geneigt, um die Exposition zu erleichtern, und warme Kochsalzlösung wurde zur Spülung von Quadranten zu Quadranten verwendet, um eine ausreichende Spülung zu erreichen.

In der Gruppe, in der nur abgesaugt wurde, wurde jeweils chirurgische Gaze in den Milzraum und den Morison-Beutel gelegt, um verbleibende eitrige Flüssigkeit aufzusaugen. Als nächstes wurde der Patient in die Trendelenburg-Position gedreht, um die untere Bauchhöhle zu untersuchen (Abb. 1G). Etwaige Adhäsionen zwischen den Schlaufen wurden vorsichtig durchtrennt. Das Mullwischmanöver wurde verwendet, um die restliche Peritonealflüssigkeit aufzusaugen, und alle Darmschlingen bis zur Wurzel des Mesenteriums wurden untersucht (Abb. 1H). In beiden Gruppen wurde die getränkte Gaze dann über den 12-mm-Anschluss herausgezogen und jede Gaze mit 10 ml Aszitesflüssigkeit getränkt. Alle Patienten erhielten Drainageschläuche, die an den abhängigen Teilen der Bauchhöhle wie dem Morrison-Pouch, dem linken Subphrenicus-Bereich und dem Douglas-Pouch platziert wurden (Abb. 1I,J). Die Anzahl und Lage der Drainageschläuche hing jedoch vom Schweregrad der Kontamination der Bauchhöhle und der Entscheidung des einzelnen Chirurgen ab. Bevor wir die verschmutzte und durchnässte Gaze (weißer Pfeil) herauszogen, saugten wir zusätzlich mit der Saugvorrichtung so viel überschüssige Flüssigkeit wie möglich ab. Anschließend wurde eine saubere Gaze (schwarze Pfeilspitze) unter den Trokar gelegt, um überschüssige Flüssigkeit aufzufangen, während die feuchte Gaze durch den laparoskopischen Trokar geführt und durch diesen gedrückt wurde (Abb. 1K). Wir führten eine neue Gaze durch den Trokar ein, um die verbleibende Flüssigkeit in den Trokarventilen abzuwischen.

Der Mann-Whitney-U-Test wurde verwendet, um klinische Skalen- und Ordinalvariablen zu vergleichen, und sie wurden als Median und Interquartilbereich (IQR) ausgedrückt. Nominale Variablen wurden mit dem Chi-Quadrat-Test oder dem exakten Fisher-Test verglichen. Statistische Analysen wurden mit MedCalc für Windows (Version 20; MedCalc; Ostende, Belgien) durchgeführt. Ein p-Wert von < 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

Von Oktober 2012 bis Juli 2021 kamen 702 Patienten in die Notaufnahme, bei ihnen wurde klinisch PPU diagnostiziert und sie wurden in unserem Krankenhaus operiert. Insgesamt wurden 597 Patienten mit dem offenen Zugang operiert. Von ihnen wurden 21 zunächst einer laparoskopischen Operation unterzogen. Allerdings wurde das Verfahren dann intraoperativ auf eine Laparotomie umgestellt, da die Perforationsstelle nicht repariert werden konnte oder schwierig zu identifizieren oder anzunähern war. Die verbleibenden 105 Patienten, die sich einer laparoskopischen Reparatur unterzogen, wurden in diese Studie aufgenommen. Die Teilnehmer wurden weiter in zwei Gruppen eingeteilt: 67 Patienten in der Spülgruppe und 38 in der Nur-Saug-Gruppe. Das klinische Profil der Patientenkohorte ist in Tabelle 1 dargestellt. Das Durchschnittsalter betrug 59,4 Jahre und es gab eine männliche Dominanz (70,5 %). Zur Beurteilung postoperativer Risiken wurde der Boey-Score herangezogen. Insgesamt hatten 48 (45,7 %) Patienten einen Score von 0; 45 (42,9 %), 1; und 12 (11,4 %), 2. Der Mannheimer Peritonitis-Index wurde verwendet, um den Schweregrad der Peritonitis zu beurteilen, und die untersuchte Population wurde in leicht (Wert: < 21), mittelschwer (Wert: 21–29) und schwer (Wert: 21–29) kategorisiert. Ergebnis: > 29)16,17. Insgesamt wurden 23 (21,9 %), 64 (61 %) und 18 (17,1 %) Patienten in die leichte, mittelschwere bzw. schwere Gruppe eingeteilt. Insgesamt wurden 23 (21,9 %) bzw. 82 (78,1 %) Patienten mit einem Score von 1–2 bzw. 3–4 der American Society of Anaesthesiology (ASA) klassifiziert. Insgesamt wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen hinsichtlich Alter (p = 0,0641), Geschlechtsverteilung (p = 0,1538), präoperativer Pulsfrequenz (p = 0,8025), Körpertemperatur (p = 0,8465) und systolischem Blutdruck festgestellt ( p = 0,3732), Anzahl weißer Blutkörperchen (p = 0,4412), Boey-Score (p = 0,2162), Mannheimer Peritonitis-Index (p = 0,6496) und ASA-Klassifizierung (p = 0,6859). Nur ein Patient in der Spülgruppe erhielt eine zusätzliche Ernährungsjejunostomie. Während der postoperativen Nachuntersuchung wurden 30 (33,0 %) Patienten auf eine Helicobacter-pylori-Infektion getestet. Unter ihnen wurden vier positiv und 26 negativ getestet.

Die perioperativen Daten sind in Tabelle 2 aufgeführt. Die Spülgruppe hatte eine längere Operationszeit als die Gruppe nur mit Absaugung (140 vs. 113 Minuten, p = 0,0001). Bei allen Patienten wurde eine Bauchdrainage durchgeführt. Insgesamt hatten 28 (26,7 %) Patienten eine Drainage; 51 (48,6 %), zwei; und 26 (24,8 %), drei. In der Spülgruppe gab es mehr Patienten mit drei Drainageschläuchen als in der reinen Sauggruppe (38,8 % vs. 0 %, p = 0,0001). Das Volumen des intraoperativen Blutverlusts war in beiden Gruppen gering und es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen (15,7 vs. 8,6 ml, p = 0,098). Darüber hinaus unterschieden sich die Perforationsgröße (9,7 vs. 9,6 mm, p = 0,956) und das Aszitesvolumen (200,0 vs. 300 ml, p = 0,2911) zwischen den beiden Gruppen nicht signifikant. Die Spülgruppe hatte ein deutlich höheres Volumen an Kochsalzlösung, das zwischen 7.000 und 10.000 ml lag, als die Gruppe, die nur das Saugen durchführte.

Die postoperativen Ergebnisse und chirurgischen Komplikationen wurden anhand der Clavien-Dindo-Klassifikation18 bewertet (Tabelle 3). Die Inzidenzrate von IAA betrug 6,7 % (n = 7). Ein Patient mit IAA benötigte eine radiologische Intervention und die übrigen Patienten erhielten pharmakologische Behandlungen. Die Leckagerate an der Reparaturstelle betrug 3,8 % (n = 4). Von den Patienten, bei denen eine Leckage an der Nahtstelle auftrat, unterzogen sich drei einer Duodenorrhaphie mit Verstärkung der vorherigen Nahtstelle mittels Laparotomie-Methoden. Darüber hinaus wurden sie auf der Intensivstation betreut und ihre Genesung verlief ereignislos. Der vierte Fall betraf einen 61-jährigen Patienten (Boey-Score 1), der an Diabetes und einer chronischen Nierenerkrankung im Stadium IV litt und bei dem kürzlich ein Gehirntumor diagnostiziert wurde. Er starb an septischem Schock und einer Funktionsstörung mehrerer Organe infolge einer Leckage an der Reparaturstelle. Die Familienangehörigen dieses Patienten lehnten weitere Rettungseingriffe ab.

Es gab keine signifikanten Unterschiede in der Wundinfektionsrate (0 % vs. 2,6 %, p = 0,3619), der Leckagerate (3,0 % vs. 5,3 %, p = 0,6192) und der postoperativen Pneumonie (9,0 % vs. 21,1 %, p = 0,1460). Allerdings war die Inzidenzrate von IAA in der reinen Sauggruppe signifikant niedriger als in der Spülgruppe (0 % vs. 10,4 %, p = 0,0469). Obwohl sich die Dauer des Krankenhausaufenthalts zwischen den beiden Gruppen erheblich unterschied (8 vs. 9 Tage, p = 0,0454), hatte sie nur minimale klinische Auswirkungen. Drei Patienten starben in der postoperativen Phase (Spülungsgruppe: n = 1, reine Sauggruppe: n = 2). Alle Patienten litten an einer ASA-III-Erkrankung. Abgesehen davon, dass der oben erwähnte 61-jährige Mann an einem septischen Schock infolge einer Undichtigkeit an der Reparaturstelle starb, waren die beiden anderen über 75 Jahre alt. Die Patienten waren wie folgt: Erstens starb ein 82-jähriger Mann (Boey-Score 1) mit einer Vorgeschichte von Bluthochdruck, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung und chronischer Nierenerkrankung im Stadium III in der Spülgruppe an Multiorganversagen als Folge einer Sepsis. Zweitens wurde eine 75-jährige Patientin (Boey-Score 2) mit Diabetes, Nephropathie und Bluthochdruck während einer Chemotherapie wegen metastasiertem Brustkrebs einer PPU-Operation unterzogen. Anschließend lehnte sie eine weitere organunterstützende Therapie ab und verstarb nach 8 Tagen an Sepsis und Multiorganversagen.

Dies ist die erste Studie, die den Einfluss der Peritonealspülung auf die chirurgischen Ergebnisse nach der laparoskopischen Reparatur von PPU untersucht. Die aktuelle Studie zeigte, dass die reine Sauggruppe mit einer kürzeren Operationszeit (113 vs. 140 Minuten, p = 0,0001), einer geringeren Inzidenzrate von IAA (0 % vs. 10,4 %, p = 0,0469) und a geringere Anzahl von Entwässerungslinien (p < 0,0001). Die jährliche Inzidenz von PPU, die zwischen 0,004 und 0,014 % lag, ging in den 1990er und frühen 2000er Jahren zurück19,20,21,22, was auf die Behandlung von Helicobacter pylori mit der Kombination von Antibiotika und einem Protonenpumpenhemmer (PPI)23 zurückzuführen ist. Es ist jedoch immer noch eine Notoperation erforderlich24. Frühere Berichte zeigten, dass die laparoskopische Reparatur zur Behandlung von PPU sicher und zuverlässig ist3,25,26. Im Vergleich zur offenen Reparatur führte die laparoskopische Methode zu einem kürzeren Krankenhausaufenthalt, weniger postoperativen Schmerzen und einer geringeren Gesamtmorbidität3,13,27,28. Das laparoskopische PPU-Management kann im Vergleich zur herkömmlichen Subxiphoid-Nabel-Inzision eine klare und vergrößerte chirurgische Sicht auf die Bauchhöhle ermöglichen. Ob die laparoskopische Methode jedoch die gesamte zwischen den Schlingenzwischenräumen und den bilateralen subphrenischen Bereichen gesammelte Flüssigkeit absaugen kann, bleibt unbekannt. Eine aktuelle Metaanalyse ergab, dass die IAA-Raten bei der offenen und der laparoskopischen PPU-Reparaturmethode ähnlich waren, was unabhängig von der verwendeten Methode (offen oder minimalinvasiv) eine vergleichbare Beseitigung von eitrigem Aszites zusammen mit der Spüllösung am Ende der Operation bedeuten kann )28.

In unserer Einrichtung führten wir routinemäßig einen einfachen Verschluss durch, ein wirksames, sicheres und zeitsparendes Verfahren, das in früheren Studien angewendet wurde4,15. Die Literatur ergab eine Gesamtleckagerate nach laparoskopischer Reparatur von 6,3 %29. In unserer Serie kam es bei vier Patienten zu Leckagen (zwei in der Spülungsgruppe und zwei in der reinen Sauggruppe), und die Inzidenzrate betrug 3,8 % und war damit niedriger als in früheren Berichten. Die geringe Leckagerate an der Reparaturstelle spiegelt jedoch weder die Einfachheit der Operation selbst noch die Überlegenheit der Reparaturmethode wider. Vielmehr könnte es darauf zurückgeführt werden, dass die Eingriffe bei Patienten mit einer großen Perforation und/oder technischen Schwierigkeiten nach der ersten laparoskopischen Untersuchung auf die offene Methode umgestellt wurden.

Die Sterblichkeitsrate nach chirurgischen PPU-Reparaturen liegt unabhängig von der verwendeten Methode (offen vs. laparoskopisch) zwischen 1,3 und 20 %5. Drei (2,86 %) Patienten in unserer Studie starben, was im unteren Bereich der vorherigen Berichte liegt. Dies ist wahrscheinlich teilweise auf die Tatsache zurückzuführen, dass nur 11 (10,5 %) Patienten mit ASS IV-Risiko in diese Studie einbezogen wurden. Frühere Studien haben gezeigt, dass die laparoskopische Reparatur von PPU mit günstigeren Ergebnissen in Bezug auf postoperative Schmerzen, Dauer des Krankenhausaufenthalts und Erholung bei der Ausübung alltäglicher Aktivitäten verbunden sein kann3,13,27,28. Allerdings könnten diese Ergebnisse aufgrund der Auswahl jüngerer Patienten, niedrigerer ASA-Werte und früherem Zugang zur Notaufnahme nach Einsetzen der Symptome verzerrt sein5. Basierend auf der aktuellen Studie hatten 93 (88,6 %) Patienten einen niedrigen Boey-Score (0 oder 1).

Die Peritonealspülung gilt seit vielen Jahren als sinnvolle Behandlungsoption für septische Baucherkrankungen8,9. Dieses Konzept entstand aus der Vorstellung, dass „Verdünnung die Lösung für Umweltverschmutzung ist“. Allerdings könnte eine Peritonealspülung mit Flüssigkeitsansammlung ein potenzielles Risiko einer Folgeinfektion darstellen, insbesondere bei einem kontaminierten Abdomen, und wir gingen davon aus, dass die postoperative IAA-Rate die Restflüssigkeitsansammlung widerspiegeln kann. Daten über seine Wirksamkeit bei der Reduzierung der postoperativen Morbiditäts- und Mortalitätsraten in diesem Zusammenhang sind äußerst begrenzt. In einer randomisierten und prospektiven Studie wurde der klinische Wert der Peritonealspülung mit Kochsalzlösung oder Antibiotikalösung bewertet und mit der reinen Absaugmethode verglichen, die keine geringere Inzidenz infektiöser Komplikationen nach chirurgischer Behandlung einer Bauchsepsis zeigte30. Eine frühere Tierversuchsstudie ergab ein hohes Volumen an zurückgehaltener intraperitonealer Spüllösung und eine niedrige Sterblichkeitsrate31. Dies hing mit der Verdünnung der Opsonine als Folge der zurückgehaltenen Spüllösung zusammen, was den Leukozyten-Phagozytosemechanismus abschwächte32. Daher ist das Absaugen aller Spüllösungen wirksamer als die historische Spülung selbst.

Bisher hat keine Studie das Wissen und die Wirksamkeit der Peritonealspülung gegen postoperative infektiöse Komplikationen bei PPU während der laparoskopischen Reparatur bewertet. Einige Studien haben jedoch berichtet, dass die Peritonealspülung mit einem hohen IAA-Risiko nach einer laparoskopischen Appendektomie verbunden ist12,33. Eine Metaanalyse von Gammeri et al. haben gezeigt, dass es keine Hinweise auf einen Nutzen der Spülung gegenüber der Absaugung bei der Prävention von IAA nach Appendektomie gibt34. Die Bewässerung kann aus folgenden Gründen möglicherweise schädlich sein: Erstens kann sie zu einer diffusen Inokulation führen und die Kontamination insbesondere in die abhängigen Bereiche (wie das Becken und den subphrenischen Raum) ausbreiten, wo die Entfernung mit einer Saugsonde schwierig sein kann. Zweitens verringert es nicht die Mikroorganismenbelastung im Peritoneum. Drittens kann es die Mediatoren der Phagozytose, die Infektionen bekämpfen, weiter verdünnen32. Im Gegensatz dazu haben Sun et al. führte eine prospektive randomisierte Studie durch. Die Ergebnisse zeigten, dass eine reichliche Spülung der Bauchhöhle eine wirksame Methode zur Senkung der Inzidenz postoperativer IAA bei der laparoskopischen Appendektomie bei komplizierter Blinddarmentzündung im Vergleich zur alleinigen Absaugung sein könnte (3,1 % vs. 9,2 %, p = 0,039)35. Die Verwendung von chirurgischer Gaze wurde angewendet, um die Dissektion, das Zurückziehen des Organs und die Entfernung von Blut und intraabdominalen Flüssigkeiten zu erleichtern. Darüber hinaus wird durch den Einsatz auch ein unbeabsichtigtes Ansaugen des Omentums oder der Darmwand in die Absaugvorrichtung vermieden und der Verlust von Pneumoperitoneum verringert. In dieser Studie haben wir auch den Mehrwert des Abwischens mit Mull ermittelt, um die verbleibende eitrige Flüssigkeit aufzusaugen und den Fibrinfilmbelag auf der Bauchhöhle zu entfernen. Der Verzicht auf eine Spülung war bei unseren Patienten nicht mit einer höheren IAA-Rate verbunden. Daher ist die Entfernung eitriger Ausscheidungen wichtiger als Verdünnung und Spülung. Darüber hinaus besteht kein Konsens darüber, welche Flüssigkeitsmenge für die Spülung ausreichend sein sollte. Bertleff et al. führten eine Überprüfung von 29 Studien durch, in denen warme Kochsalzlösung mit einem Volumen von 2 bis 6 l zur Spülung verwendet wurde. Einige Studien haben jedoch eine Bewässerung mit bis zu 10 L29 berichtet.

In der aktuellen Studie haben wir Morbiditäts- und Mortalitätsraten verglichen, um zwei verschiedene Techniken zu bewerten. Unter diesen Parametern könnte IAA ein Indikator für die Ansammlung von Restflüssigkeit nach einer PPU-Operation sein. Bezüglich der Sicherheit laparoskopischer Reparaturen bei PPU liegt die Gesamt-IAA-Rate bei 4,4 %5. Basierend auf unserer Serie stellten sich sieben Patienten mit IAA vor, und die Inzidenzrate betrug 6,7 %. Die Inzidenzrate von IAA war in der reinen Sauggruppe signifikant niedriger als in der Spülgruppe (0 % vs. 10,4 %, p = 0,0469). In der reinen Sauggruppe erleichterte die Verwendung von chirurgischer Gaze in der Bauchhöhle die Aspiration, da sie ein unbeabsichtigtes Ansaugen des Omentums oder der Darmwand in die Saugvorrichtung verhinderte, was zu Blutungen oder Serosarissen führen könnte. Darüber hinaus kann eine Gaze den verbleibenden eitrigen Ausfluss aufsaugen und ist wirksam bei der Entfernung des Fibrinfilms, der sich auf der Bauchhöhle, dem Darm und den viszeralen Oberflächen befindet36. Allerdings war der Verzicht auf eine Spülung bei unseren Patienten nicht mit einer höheren IAA-Rate verbunden. Daher ist die Entfernung von eitrigem Ausfluss wichtiger als Verdünnung und Spülung. In einer früheren systemischen Überprüfung wurde die Wundinfektionsrate bei laparoskopischer Reparatur mit der offenen Reparatur bei perforiertem Magengeschwür verglichen und war in der Laparoskop-Gruppe mit einer gemeldeten Rate signifikant niedriger von 2,2 %28. Aus unserer Studie geht hervor, dass die Wundinfektionsrate insgesamt 0,95 % betrug und damit niedriger war als in früheren Studien. Dies könnte durch den retrospektiven Charakter dieser Studie erklärt werden, bei der das Vorliegen einer Wundinfektion auf der Dokumentation der Krankenakte und der Verschreibung von Medikamenten beruhte. Es wurde nur ein Fall mit einem Nabelwundeserom registriert und keiner dieser Patienten benötigte einen chirurgischen Eingriff wegen der Wunde. Allerdings konnten wir die Tatsache nicht außer Acht lassen, dass der Trokar die Schnittwunde während der Operation vor der kontaminierten Umgebung und schmutzigen Mullbinden schützen könnte.

Die aktuelle Studie zeigte, dass die alleinige Absaugung im Gegensatz zur Absaugung mit Spülung mit einer kürzeren Operationszeit einhergeht (140 vs. 113 min, p = 0,0001) und es wurden weniger Drainagen eingelegt (p < 0,0001). Die längere Operationszeit in der Spülgruppe könnte auf die Peritonealspülung zurückzuführen sein. Das heißt, ein früherer Bericht zeigte, dass die Peritonealspülung mit einer längeren Operationszeit verbunden war als das Nähen perforierter Geschwüre37. Die Platzierung der Drainage war darauf ausgelegt, Flüssigkeitsansammlungen und nachfolgende Infektionen zu verhindern, und die Anzahl der Drainageplatzierungen hing von den individuellen Vorlieben und dem spezifischen klinischen Urteil des Chirurgen ab. Wir verwendeten Gaze, um den kontaminierten Inhalt auszuwischen, und postoperative Drainagen wurden gelegt, um den postoperativen Zustand in der Gruppe, die nur die Absaugung durchführte, zu überwachen. Meistens benötigten wir ein oder zwei Drainagen im Morison-Pouch (auch neben der Perforationsstelle) und im Douglas-Pouch. Die Chirurgen sind möglicherweise besorgt über die verbleibende Flüssigkeit nach der Spülung in der Gruppe. Deshalb haben wir weitere Abflüsse eingebaut. Die Drainagen wurden in den Morison-Beutel, den Douglas-Beutel, gelegt und blieben im subphrenischen Bereich, um eine Flüssigkeitsansammlung zu vermeiden. Eine Studie zeigte signifikant höhere Schmerzwerte (gemessen anhand einer visuellen Analogskala) in der Drainagegruppe nach laparoskopischer Cholezystektomie im Vergleich zur Nicht-Drainagegruppe, obwohl Schmerzen und Lebensqualität bei reduzierten Drainagen nicht erwähnt wurden38. Unsere Studie ergab eine geringere Anzahl von Drainagen nach der Mullwisch- und Absaugmethode mit ähnlichen Ergebnissen. Aufgrund des retrospektiven Charakters konnten wir den Schmerzscore und die Lebensqualität hinsichtlich der Anzahl der Drainagen nicht beurteilen. Diese beiden Faktoren werden jedoch in der prospektiven Kohortenstudie, die wir derzeit durchführen, bewertet, und ihr Zusammenhang erfordert einen weiteren Bericht.

Die aktuelle Studie hatte einige Einschränkungen. Erstens handelte es sich um eine retrospektive, nicht randomisierte Einzelinstitutsstudie mit einer relativ kleinen Stichprobengröße. Wir haben die Untergruppe ausgewählt, die für die laparoskopische Operation geeignet ist, nachdem wir die Patienten mit einem stark instabilen hämodynamischen Zustand, einer Laparotomie-Operation in der Vorgeschichte, einem bösartigen Geschwür, begleitenden Ulkusblutungen und einer Koagulopathie ausgeschlossen haben. Obwohl anfangs bei 702 Patienten PPU diagnostiziert wurde, könnte es aufgrund dieser Studie zu einer Selektionsverzerrung gekommen sein. Die geringere Rate an laparoskopischen Eingriffen in der aktuellen Studie kann dadurch erklärt werden, dass unser Krankenhaus das einzige tertiäre überweisende Krankenhaus ist, das vier Gouvernorate versorgt, weshalb ein großer Teil dieser 579 Patienten mit einem Boey-Score von 2 oder 3 überwiesen und aufgenommen wurde. Daher die gesamte Die Population wurde so vorselektiert, dass ein höherer Anteil an PPU-Patienten mit schweren klinischen Erkrankungen in unserem Krankenhaus vorgestellt wurde. Darüber hinaus konnten wir keine signifikanten Prädiktoren für IAA nach laparoskopischer Reparatur beurteilen, was möglicherweise auf die Stichprobengröße mit unzureichender Aussagekraft zurückzuführen ist. Die geringe Inzidenz von IAA weist jedoch darauf hin, dass zwar durch eine Vergrößerung der Stichprobengröße ein statistisch signifikanter Unterschied erzielt werden kann, dieser Unterschied jedoch möglicherweise nicht in einer klinisch bedeutsamen Konsequenz in der Praxis umgesetzt wird. Darüber hinaus gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen hinsichtlich der präoperativen Patientenmerkmale (Tabelle 1). Ebenso wurde die Operationszeit von mehreren Faktoren beeinflusst, wie z. B. den Fähigkeiten verschiedener Chirurgen, den Methoden des Wundverschlusses und dem Einfluss der Erfahrung des ersten Assistenzchirurgen, was in dieser Studie schwierig zu quantifizieren war. Diese Studie profitiert von ihren realen klinischen Daten und einer relativ standardisierten Strategie für den chirurgischen Ansatz. Derzeit führen wir eine prospektive Kohortenstudie mit einer größeren Stichprobe durch, um die Auswirkungen des Einsatzes von Spülungen zur Peritonealdekontamination nach der laparoskopischen Reparatur von PPU weiter zu bewerten, und wir hoffen, unsere Ergebnisse bald mitteilen zu können.

Die Bedeutung der Spülung während der laparoskopischen Reparatur von PPU ist weiterhin unbekannt. Nach unserem besten Wissen war dies die erste Studie, die die postoperativen Ergebnisse zweier verschiedener Reinigungsmethoden für die Bauchhöhle verglich. Die Ergebnisse zeigten, dass die Peritonealspülung mit einer höheren Inzidenz postoperativer IAA und einer höheren Anzahl von Bauchdrainagen sowie einer längeren Operationszeit verbunden sein könnte. Mittlerweile ist die ausschließliche Abwisch- und Saugmethode mit Gaze möglicherweise für die peritoneale Dekontamination während der laparoskopischen Reparatur von PPU ausreichend.

Die Daten, die die Ergebnisse dieser Studie stützen, sind beim Institutional Review Board des Changhua Christian Hospital erhältlich. Es gelten jedoch Einschränkungen hinsichtlich der Verfügbarkeit dieser Daten, die unter Lizenz für die aktuelle Studie verwendet wurden und daher nicht öffentlich verfügbar sind. Daten sind jedoch auf begründete Anfrage und mit Genehmigung des institutionellen Prüfungsausschusses des Changhua Christian Hospital bei den Autoren erhältlich.

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Referenzen herunterladen

Diese Studie wurde durch Forschungsmittel des Changhua Christian Hospital 110-CCH-IRP-044 finanziert.

Diese Autoren trugen gleichermaßen bei: Chi-Chien Lin und Wei-Jung Chang.

Abteilung für Allgemeine Chirurgie, Changhua Christian Hospital, Changhua, 500, Taiwan

Lien-Cheng Tsao, Joseph Lin, Kuo-Hua Lin, Sze-Yuin Ng, Cheng-Yen Huang, Yu-Ju Hung und Wei-Jung Chang

Institut für Biomedizinische Wissenschaft, Hochschule für Biowissenschaften, Nationale Chung-Hsing-Universität, Taichung, 402, Taiwan

Lien-Cheng Tsao & Chi-Chien Lin

Abteilung für Tierwissenschaften und Biotechnologie, Tunghai-Universität, Taichung, 407, Taiwan

Joseph Lin

Abteilung für Allgemeine Chirurgie, Yuanlin Christian Hospital, Yuanlin, 510, Taiwan

Joseph Lin

Forschungszentrum für Transplantationsmedizin und Chirurgie, Changhua Christian Hospital, Changhua, 500, Taiwan

Szu-Chia Wu

Abteilung für Krankenpflege, Changhua Christian Hospital, Changhua, 500, Taiwan

Shih-Ling Gao & Shu-Fen Yu

Abteilung für medizinische Forschung, China Medical University Hospital, Taichung, 404, Taiwan

Chi-Dog Lin

Abteilung für Pharmakologie, College of Medicine, Kaohsiung Medical University, Kaohsiung, 807, Taiwan

Chi-Dog Lin

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LCT: Manuskripterstellung, Studienkonzeptualisierung und Manuskriptbearbeitung. JL: Manuskripterstellung. KHL: methodisches Design. SYN: Datenerfassung und -analyse. CYH: methodisches Design. YJH: statistische Analyse und Interpretation. SCW: Datenerfassung und -analyse. SLG: Statistische Analyse und Interpretation. SFY: Datenerfassung und -analyse. CCL: Studienkonzeptualisierung und Manuskriptbearbeitung. WJC: Studienkonzeptualisierung und Manuskriptbearbeitung. Alle Autoren waren zusammengekommen, um dieses Manuskript zu begutachten.

Korrespondenz mit Chi-Chien Lin oder Wei-Jung Chang.

Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

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Nachdrucke und Genehmigungen

Tsao, LC., Lin, J., Lin, KH. et al. Spülung mit Kochsalzlösung versus Abwischen und Absaugen mit Gaze nur zur peritonealen Dekontamination während der laparoskopischen Reparatur bei perforierten Magengeschwüren. Sci Rep 13, 1170 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-27471-0

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Eingegangen: 05. Juli 2022

Angenommen: 02. Januar 2023

Veröffentlicht: 20. Januar 2023

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-023-27471-0

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