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Jul 14, 2023

Keine Vorteile der LAA-Ligation während der HeartMate 3-Implantation: MOMENTUM 3

Die chirurgische Unterbindung des linken Vorhofohrs (LAA) während der Implantation des linksventrikulären Unterstützungsgeräts HeartMate 3 (LVAD; Abbott) hat keinen Einfluss auf das Überleben oder hämokompatibilitätsbedingte Nachteile

Die chirurgische Unterbindung des linken Vorhofohrs (LAA) während der Implantation des linksventrikulären Unterstützungsgeräts HeartMate 3 (LVAD; Abbott) hat keinen Einfluss auf das Überleben oder die Hämokompatibilitäts-bedingten unerwünschten Ereignisraten nach 2 Jahren, unabhängig vom Vorhofflimmern (AF)-Status eines Patienten. nach neuen Daten von MOMENTUM 3.

Ursprüngliche Studienergebnisse – die zeigten, dass HeartMate 3 nach zwei Jahren im Vergleich zu seinem Vorgänger, dem HeartMate 2, eine geringere Reoperationsrate aufgrund von Pumpenfehlfunktionen aufwies – führten schließlich zur Zulassung des Geräts durch die US-amerikanische Arzneimittelbehörde als Zieltherapie für Patienten mit fortgeschrittener Herzerkrankung Versagen, das für eine Herztransplantation nicht in Frage kommt.

Aber laut Akinobu Itoh, MD, PhD (Brigham and Women's Hospital, Boston, MA), der die neuen Ergebnisse am Sonntag auf dem Treffen der Heart Failure Society of America 2022 in Washington, D.C. vorstellte, waren die Betreiber besorgt über gerätebedingte Thromben bei einigen Patienten, insbesondere bei Patienten mit Schlaganfall, thrombotischen Ereignissen oder gastrointestinalen oder nasopharyngealen Blutungen.

„Um das zu verbessern, könnten wir noch einige andere Dinge tun, und die Ligatur des linken Vorhofohrs ist eine davon, indem wir die kleine Öffnung an der Seite des linken Vorhofs entfernen, die eine Quelle für die Emboli sein könnte, die in den linken Vorhof gelangen könnten.“ System, insbesondere bei Patienten mit Vorhofflimmern“, sagte er gegenüber TCTMD.

Ihren Daten zufolge, die 515 Patienten aus der ursprünglichen MOMENTUM 3-Zulassungsstudie und 1.685 aus dem Continuous Access Protocol (CAP) umfassten, wurde die LAA-Ligation nur bei 8,7 % der Patienten nach Ermessen ihres Chirurgen durchgeführt. Für diese Analyse schlossen die Forscher die 150 Patienten ein, bei denen keine anderen gleichzeitigen Eingriffe durchgeführt wurden.

Die Hinzufügung des LAA-Verfahrens erhöhte die Implantationsdauer, die Bypass-Zeit oder die Verweildauer auf der Intensivstation oder im Krankenhaus nicht. Es hatte auch keinen Einfluss auf die 2-Jahres-Rate des schlaganfallfreien Überlebens (79,5 % vs. 76,6 %) oder das Überleben (83,3 % vs. 81,7 %) insgesamt oder innerhalb der Population von Patienten mit Vorhofflimmern in der Vorgeschichte (81,0 % vs. 72,9 %). %; 83,7 % vs. 76,6 %; P < 0,2 für alle). Es gab auch keine Unterschiede in der Häufigkeit von unerwünschten Ereignissen im Zusammenhang mit der Hämokompatibilität zwischen den Patienten, die sich bei allen Patienten einem LAA-Verschluss unterzogen bzw. nicht unterzogen hatten (40,7 % vs. 41,9 %; P = 0,77) und denen mit Vorhofflimmern (40,0 % vs. 43,6 %). ; P = 0,56).

Schließlich wurden weder der LAA-Verschluss noch die Vorgeschichte von Vorhofflimmern als unabhängige Prädiktoren für eine erhöhte Hämokompatibilitätsbelastung bei Patienten angesehen, wohl aber das Alter (HR 1,21 pro 10-Jahres-Anstieg; 95 %-KI 1,19–2,01) und das weibliche Geschlecht (HR 1,55; 95 %-KI). 1,19–2,01) und mit einer ischämischen Ätiologie der Herzinsuffizienz (HR 1,44; 95 %-KI 1,14–1,80).

Auch wenn die Studie keinen Nutzen durch den LAA-Verschluss zeigte, glaubt Itoh dennoch, dass eine „Untergruppe“ von Patienten mit Vorhofflimmern durch diesen zusätzlichen Schritt, der auf verschiedene Arten durchgeführt werden kann, einschließlich einer herkömmlichen chirurgischen Entfernung, bessere Ergebnisse erzielen könnte und Übernähtechnik, eine Heftklammer für „400–500 US-Dollar“, eine Schlaufennaht für 20 US-Dollar, die „ungefähr eine Minute“ hinzufügt, oder eine Klammer für 2.000 US-Dollar, die „vielleicht 20 oder 30 Sekunden“ dauert. Alle vier Methoden wurden in dieser Studie nach Ermessen des Chirurgen eingesetzt.

Itoh plant, die LAA-Okklusion weiterhin durchzuführen – er bevorzugt die Verwendung von zwei Schlaufennähten für ein „wirtschaftliches“ und „effizientes“ Ergebnis – für diejenigen mit Vorhofflimmern, die ihr LVAD als Zieltherapie erhalten.

„Für diejenigen Patienten, die kein Vorhofflimmern haben, ist die Antwort klar: Wir müssen es nicht tun“, fügte er hinzu. „Für Patienten mit Vorhofflimmern besteht möglicherweise immer noch ein potenzieller [Vorteil], aber wenn dadurch die Operationszeit oder die Bypass-Zeit am Herzen verlängert wird, sollten wir es nicht tun.“

Chirurgen neigen dazu, das zu tun, was sie tun möchten, und das ist offensichtlich etwas, was wir tun können.Akinobu Itoh

Obwohl sich die Hauptstudienergebnisse auf fünf Jahre beziehen, räumte Itoh ein, dass CAP-Patienten nur über zwei Jahre beobachtet wurden. Auch wenn es möglich ist, dass es nach zwei Jahren noch weitere Unterschiede in den Ergebnissen geben wird, sagte Itoh, dass diese eher „subtil“ sein würden. „Ich glaube, wenn wir einen signifikanten Unterschied hätten, hätten wir das bereits bei dieser Patientengruppe gesehen“, sagte er. „Diese Datenmenge ist gut genug, um zu sagen: ‚Okay, wenn Sie keine zusätzliche Zeit oder Geld ausgeben oder die Operation einfach vereinfachen möchten, hat es keinen wirklichen Nutzen gezeigt, [und] wir auch nicht wirklich muss es tun.“

Stattdessen würde er sich die künftige Forschung ausschließlich auf die VHF-Population konzentrieren, um besser bestimmen zu können, welche spezifischen Patienten von einem LAA-Verschluss profitieren würden, selbst wenn dieser perkutan als zweiter Eingriff nach der Operation durchgeführt wird. „Wenn wir den Verdacht haben, dass Patienten unter Blutungsproblemen leiden könnten, wäre es von Vorteil, diese Art der Ligaturbehandlung [mit einer Transkatheter-Version] erneut durchzuführen“, sagte Itoh. „Es könnte zu einem besseren Ergebnis für diese Patientengruppe führen.“

Letztlich wird die Frage, ob bei diesen Eingriffen eine LAA-Okklusion durchgeführt werden soll, eine Abwägung zwischen „Wissenschaft und dem Ego des Chirurgen“ sein, und die Antwort ist „sehr klar“, was wichtiger ist.

„Chirurgen neigen dazu, das zu tun, was er oder sie tun möchte, und das ist offensichtlich etwas, was wir tun können. Sofern dadurch keine negativen Folgen entstehen, würde ich sagen: Warum nicht?“ Sagte Itoh. „Außerdem sind die Kosten ein sehr wichtiger Aspekt unserer Operation. Wenn sich diese Dinge also rechtfertigen lassen, könnte man sagen: Warum machen wir es nicht einfach?“ Allerdings müssen wir einfach streng mit der Wissenschaft umgehen. Die Wissenschaft unterstützt Sie nicht wirklich.

Yael L. Maxwell ist leitende medizinische Journalistin für TCTMD und Sektionsredakteurin des Fellows Forums von TCTMD. Sie diente als Eröffnungsrednerin…

Itoh A. Nützlichkeit des Verschlusses des linken Vorhofohrs während der Implantation eines linksventrikulären Unterstützungsgeräts: eine Ergebnisanalyse aus der randomisierten klinischen Studie MOMENTUM 3. Präsentiert auf: HFSA 2022. 2. Oktober 2022. Washington, DC.

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