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Oct 08, 2023

Laparoskopische transabdominale präperitoneale Reparatur bei Patientinnen mit Leistenhernien

BMC Women's Health Band 23, Artikelnummer: 422 (2023) Diesen Artikel zitieren 214 Zugriffe 1 Altmetric Metrics Details Die laparoskopische transabdominale präperitoneale Reparatur (TAPP) wurde für Frauen empfohlen

BMC Women's Health Band 23, Artikelnummer: 422 (2023) Diesen Artikel zitieren

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Details zu den Metriken

Für Patientinnen mit Leistenhernien wurde die laparoskopische transabdominale präperitoneale Reparatur (TAPP) empfohlen. Hingegen konzentrierten sich nur wenige Studien auf die Frage, ob und wie das Rundband der Gebärmutter bei TAPP erhalten werden kann.

Klinische Daten von 159 Patientinnen mit 181 Leistenhernien, die sich von Januar 2016 bis Juni 2022 an einer einzigen Einrichtung in China einer TAPP unterzogen hatten, wurden retrospektiv überprüft und gesammelt.

Alle Patienten überstanden die Operation reibungslos und ohne Konversion. Bei 33 Hernien wurde eine Durchtrennung des Rundbandes durchgeführt. Der Erhalt des Rundbandes wurde bei 148 Hernien durchgeführt, 51 mit der „Schlüsselloch“-Technik, 86 mit der „Längsinzision des Peritoneums“ und 11 mit vollständiger Dissektion des Rundbandes. Die mittlere Operationszeit betrug 55,6 ± 8,7 Minuten für die einseitige TAPP und 99,1 ± 15,8 Minuten für die bilaterale TAPP. Der mittlere geschätzte Blutverlust betrug 7,1 ± 4,5 ml. Zu den postoperativen Komplikationen gehörten 6 (3,3 %) Fälle von Seromen, 1 (0,5 %) Fälle von Hämatomen und 3 (1,6 %) Fälle von leichten chronischen Schmerzen. Die Inzidenz von chronischen Beckenschmerzen und Genitalprolaps schien in der Teilungsgruppe höher zu sein als in den Erhaltungsgruppen (6,1 % vs. 0,6 % und 3,0 % vs. 0 %, getrennt). Es wurde jedoch kein statistischer Unterschied beobachtet (p > 0,05).

TAPP ist bei Patientinnen mit Leistenhernien machbar und wirksam, insbesondere zur Erhaltung des Rundbandes der Gebärmutter.

Peer-Review-Berichte

Die Inzidenz von Leistenhernien ist bei weiblichen Patienten geringer als bei männlichen Patienten [1]. Sie macht etwa 8 % der Leistenhernien im schwedischen Hernienregister aus [2]. Die Notfalloperationsrate ist bei weiblichen Patienten mit 14,5–17,0 % 3–4-fach höher als bei männlichen Patienten [3]. Bei weiblichen Patienten kommt es bei Oberschenkelhernien häufiger zu Einklemmungen und Strangulationen als bei Leistenhernien, mit einer Notoperationsrate von 40,6 % [3]. Daher wird in den europäischen Leitlinien der HerniaSurge Group [4] eine rechtzeitige Reparatur weiblicher Leistenhernien empfohlen.

Die laparoskopische Reparatur, einschließlich transabdomineller präperitonealer Reparatur (TAPP) und vollständig extraperitonealer Reparatur (TEP), wurde als Methode der Wahl für weibliche Patienten mit Leistenhernie empfohlen, sofern in den internationalen Leitlinien zur Behandlung von Leistenhernien Fachwissen verfügbar ist [4]. Bei offenen Reparaturverfahren wird der Femurkanal im Lichtenstein-Verfahren nicht routinemäßig untersucht, was zu einem „falschen“ Wiederauftreten einer übersehenen Femurhernie führen könnte. Die laparoskopische präperitoneale Reparatur ermöglicht eine gründliche Betrachtung und Erkundung der Myopektinealöffnung, um zu vermeiden, dass eine Oberschenkelhernie übersehen wird [5, 6]. Bei der Reparatur rezidivierender Leistenhernien bei weiblichen Patienten wurde während der erneuten Operation in der Regel eine Oberschenkelhernie diagnostiziert [7]. Mittlerweile deckt die laparoskopische präperitoneale Reparatur die drei Defektbereiche von Leistenhernien mit einer geringen Rezidivrate ab [8]. Die laparoskopische präperitoneale Reparatur weist weniger postoperative Komplikationen auf als die offene Reparatur [9]. Daher wird TAPP oder TEP für die Reparatur von Leistenhernien bei Frauen empfohlen.

Hinsichtlich des technischen Aspekts der laparoskopischen präperitonealen Reparatur bei weiblichen Patienten gibt es Kontroversen darüber, ob das runde Band der Gebärmutter durchtrennt oder erhalten werden soll. Das runde Band der Gebärmutter verläuft vom vorderen Teil der Gebärmutter durch den Leistenkanal und endet im Labium Majorum [10]. Es trägt dazu bei, die antevertierte Position der Gebärmutter aufrechtzuerhalten, wird jedoch nicht als wesentlich für die Uterussuspension angesehen. Es wurden jedoch Bedenken hinsichtlich der möglichen Komplikationen im Zusammenhang mit der Durchtrennung des runden Bandes bei der Leistenhernienreparatur geäußert.

In dieser Studie führten wir eine TAPP bei 159 Patientinnen mit 181 Leistenhernien durch. Drei Techniken wurden verwendet, um das runde Band der Gebärmutter während der TAPP zu erhalten, mit zufriedenstellenden postoperativen Ergebnissen.

Elektronische Krankenakten von Patientinnen mit Leistenhernien, die sich von Januar 2016 bis Juni 2022 an einer einzelnen Einrichtung einer TAPP unterzogen hatten, wurden retrospektiv überprüft und gesammelt. Leistenhernien wurden durch Vorwölbungen im Leistenbereich diagnostiziert und durch Ultraschall bestätigt.

Demografische Daten einschließlich Alter, Body-Mass-Index (BMI), Hernienlokalisation, Hernienklassifizierung, Hernientyp und perioperative Daten einschließlich Reparaturtechniken, Operationszeit, geschätzter Blutverlust, visuelle Analogskala (VAS) am ersten postoperativen Tag (POD 1), Verweildauer und postoperative Komplikationen wurden erfasst und analysiert. Unter chronischen Beckenschmerzen versteht man chronische Schmerzen im Beckenbereich, die länger als 3 Monate anhalten. Unter Genitalprolaps versteht man Uterus-, Uterovaginal- oder Vaginalprolaps [11]. Der Verlust der Stützfunktion im Beckenbereich ist eine der Hauptursachen für einen Genitalprolaps.

Der Prozess des TAPP-Verfahrens wurde bereits zuvor beschrieben [12]. Kurz gesagt wurde eine Veress-Nadel in die Bauchhöhle eingeführt. Zur Etablierung des Pneumoperitoneums wurde CO2 mit einem Druck von 12–14 mmHg insuffliert. Ein 10-mm-Trokar wurde oberhalb des Nabels eingeführt, und zwei weitere Trokare wurden am seitlichen Rand des Rectus abdominis auf horizontaler Höhe des Nabels platziert.

Das Peritoneum wurde 2 cm über dem Innenring von lateral nach medial eingeschnitten. Die unteren epigastrischen Gefäße wurden identifiziert und der Retzius-Raum wurde seitlich des medialen Nabelbandes eingeführt und präpariert, bis das Schambein freigelegt wurde. Der Bogros-Raum wurde abgetrennt und die präperitoneale Faszie gut erhalten, um eine Freilegung der Nerven zu vermeiden. Bei direkten Hernien, Oberschenkelhernien und kleinen indirekten Hernien wurde der Bruchsack vollständig präpariert. Bei großen indirekten Hernien wurde der Bruchsack auf der Ebene des Innenrings durchtrennt.

Um das runde Band der Gebärmutter zu erhalten, wurden drei Methoden angewendet. ①die Methode „Längsinzision des Peritoneums“ (Video 1): Das Peritoneum wurde neben dem runden Band in Längsrichtung auf eine hohe Höhe eingeschnitten, um eine Parielisierung des Bandes zu ermöglichen. Das Peritoneum wurde nach der Netzplatzierung durch eine Naht verschlossen (Abb. 1). ②Totale Dissektion des Bandes: Das runde Band wurde vollständig disseziert, wenn keine dichte Adhäsion zwischen Peritoneum und Band bestand (Abb. 2). ③die „Schlüsselloch“-Technik: Das runde Band blieb erhalten und die Ebene vor dem Band wurde abgetrennt. Das Netz wurde geschnitten und um das Band gelegt (Abb. 3). Die Öffnung des Netzes wurde mit Nahtmaterial unter Verwendung von 4 − 0 Prolene-Faden überlappt. Für die Gruppe ohne Konservierung wurde das runde Band durchtrennt und der präperitoneale Raum vor dem Band abgetrennt. Um eine Verletzung des Genitalastes des N. genitofemoralis zu verhindern, wurde das runde Band auf einer relativ hohen Ebene durchtrennt, bevor es in den inneren Ring eintritt. Anschließend wurde ein ausreichender präperitonealer Raum geschaffen und ein schweres Polypropylennetz zur Abdeckung der Myopektinealöffnung platziert. Es wurde keine Heft- oder Klebefixierung angewendet. Abschließend wurde das Peritoneum durch eine Naht mit resorbierbaren Fäden verschlossen. Das CO2 im präperitonealen Raum wurde abgesaugt, um die Fixierung des Netzes zu erleichtern.

Die „Längsinzision des Peritoneums“ zur Erhaltung des Rundbandes der Gebärmutter bei TAPP. (A) Untersuchung einer Patientin mit einem linken indirekten Leistenbruch; (B) Zerlegung des Bogros-Raums nach Trennung des Retzius-Raums; (C) Teilung des Bruchsacks auf der Ebene des inneren Rings; E. Längsinzision des Peritoneums neben dem Rundband bis auf eine hohe Höhe; F. Getrennter präperitonealer Raum; F. Platzierung eines schweren Polypropylennetzes; G. Verschluss des eingeschnittenen Peritoneums neben dem runden Band. H. Verschluss des Peritoneumlappens

Totale Dissektion des Uterusrundbandes bei TAPP. AB. Trennung des Rundbandes der Gebärmutter vom Peritoneum nach vollständiger Dissektion des Bruchsacks; C. Platzierung eines schweren Polypropylennetzes; D. Verschluss des Peritoneumlappens

Die „Schlüsselloch“-Technik zur Erhaltung des Rundbandes der Gebärmutter bei TAPP. (A) Das eingeschnittene Netz wurde mit einer Naht am runden Band zur Fixierung in den präperitonealen Raum gelegt. (B) Die Öffnung des Netzes wurde mit Nahtmaterial unter Verwendung von 4 − 0 Prolen überlappt, um die Integrität des Netzes wiederherzustellen

Eine Woche, drei Monate und ein Jahr nach der Operation kehrten die Patienten zur ambulanten Nachsorge zurück. Die Patienten wurden darüber informiert, die Nachbeobachtung bei Vorliegen klinischer Manifestationen zu verlängern [11].

Die statistische Analyse wurde mit der Software SPSS 23.0 (IBM, USA) durchgeführt. Kontinuierliche Daten wurden als Mittelwert ± Standardabweichung (SD) dargestellt. Kategoriale Daten wurden als Prozentsatz (%) dargestellt. Kontinuierliche Daten wurden mit t-Tests oder nichtparametrischen Mann-Whitney-U-Tests verglichen. Kategoriale Daten wurden mit χ² oder den exakten Fisher-Tests verglichen. Ein p-Wert < 0,05 wurde als signifikant angesehen.

Insgesamt wurden 159 Patientinnen mit 181 Leistenhernien in diese Studie einbezogen (wie in Tabelle 1 angegeben). Das Durchschnittsalter betrug 58,5 ± 15,2 Jahre mit einem mittleren BMI von 22,6 ± 1,3. Die Hernienlokalisation betrug 57 Fälle links, 80 Fälle rechts und 22 Fälle mit beidseitigen Hernien. Es gab 130 indirekte Hernien, 19 direkte Hernien und 32 Oberschenkelhernien. Zu den Hernien gehörten 55 Hernien vom Typ I (< 1,5 cm), 85 Hernien vom Typ II (1,5–3,0 cm), 41 Hernien vom Typ III (> 3,0 cm) und 15 wiederkehrende Hernien gemäß der Leistenhernienklassifikation der European Hernia Society [13]. ].

Eine Umstellung auf andere Verfahren erfolgte nicht. Bei 33 Hernien wurde eine Durchtrennung des Rundbandes durchgeführt, die meisten davon in der Frühphase. Der Erhalt des Rundbandes wurde bei 148 Hernien durchgeführt, 51 mit der „Schlüsselloch“-Technik, 86 mit der „Längsinzision des Peritoneums“ und 11 mit vollständiger Dissektion des Rundbandes. Die mittlere Operationszeit betrug 55,6 ± 8,7 Minuten für die einseitige TAPP und 99,1 ± 15,8 Minuten für die bilaterale TAPP. Der mittlere geschätzte Blutverlust betrug 7,1 ± 4,5 ml. Das mittlere VAS am POD1 betrug 2,5 ± 0,7 und die mittlere Aufenthaltsdauer betrug 1,1 ± 0,2 Tage. Zu den postoperativen Komplikationen gehörten 6 (3,3 %) Fälle von Seromen, 1 (0,5 %) Fälle von Hämatomen und 3 (1,6 %) Fälle von leichten chronischen Schmerzen. Während der mittleren Nachbeobachtungszeit von 37 Monaten (3–80 Monate) kam es zu keinem Rezidiv oder einer Inzisions- oder Netzinfektion. Die Inzidenz von chronischen Beckenschmerzen und Genitalprolaps schien in der Teilungsgruppe höher zu sein als in der Erhaltungsgruppe (6,1 % vs. 0,6 % und 3,0 % vs. 0 %), wobei die mittlere Nachbeobachtungszeit jeweils 44 und 36 Monate betrug (Tabelle 2). Es wurde jedoch kein statistischer Unterschied beobachtet (p > 0,05). In beiden Gruppen litt kein Patient an Dyspareunie.

In dieser vorliegenden Studie wurden 159 Patientinnen mit 181 Leistenhernien einer TAPP unterzogen. Das runde Band der Gebärmutter wurde in 33 Hernien durchtrennt und in 148 Hernien mit drei Techniken konserviert. Es traten keine schwerwiegenden Komplikationen auf, was auf die Sicherheit und Durchführbarkeit von drei Techniken zur Erhaltung des Rundbandes hinweist.

Die Erhaltung des runden Bandes der Gebärmutter hat bei Allgemeinchirurgen nicht viel Aufmerksamkeit erregt. Eine kürzlich in Dänemark durchgeführte landesweite Umfrage ergab, dass die persönlichen Meinungen und Kenntnisse über die Funktion des Rundbandes der Gebärmutter und die Frage, ob das Band erhalten werden sollte, unter den Chirurgen sehr unterschiedlich waren [14]. Viele Chirurgen zeigten, dass eine Standardoperation und die korrekte Platzierung des Netzes wichtiger waren als der Erhalt des Rundbandes. Die Umfrage zeigte auch, dass das runde Band der Gebärmutter bei schätzungsweise der Hälfte der weiblichen Patienten mit laparoskopischer Leistenhernienreparatur durchtrennt wurde. Eine kürzlich durchgeführte Studie mit 1365 Patientinnen mit offener, laparoskopischer oder robotergestützter Leistenhernienreparatur zeigte, dass das runde Band in 868 (63,6 %) Fällen durchtrennt wurde [15].

Es gibt Kontroversen darüber, ob das runde Band der Gebärmutter bei TAPP oder TEP durchtrennt oder erhalten werden soll. Eine aktuelle Vergleichsstudie zeigte, dass die Durchtrennung oder Erhaltung des Rundbandes der Gebärmutter bei der TEP keine statistisch signifikanten Unterschiede hinsichtlich chronischer Schmerzen, Uterusprolaps oder Parästhesien aufwies [16]. In eine retrospektive Studie wurden 218 Patientinnen mit Erhalt des Rundbandes und 175 Patientinnen mit Durchtrennung des Rundbandes während der laparoskopischen Leistenbruchreparatur aufgenommen [17]. Während einer Langzeitbeobachtung von 42 Monaten wurden keine offensichtlichen Auswirkungen auf eine spätere Schwangerschaft oder Geburt festgestellt. Kein Unterschied bei Dyspareunie, chronischen Beckenschmerzen, Dysmenorrhoe oder Uterusprolaps. Eine landesweit verknüpfte, registerbasierte Kohortenstudie in Dänemark zeigte keinen Unterschied bei urogenitalen Komplikationen zwischen offener und laparoskopischer Leistenhernienreparatur bei Frauen [18]. Die urogenitalen Folgen einer Durchtrennung des Uterusrundbandes schienen minimal zu sein. Die möglichen Konsequenzen bleiben jedoch aufgrund begrenzter Beweise unklar. Es wurden auch Bedenken geäußert, dass die Durchtrennung des runden Uterusbandes bei der Reparatur von Leistenhernien zu einer retroflektierten Gebärmutter führen könnte, die mit sexuell bedingten Schmerzen, chronischen Beckenschmerzen, Dysmenorrhoe oder sogar einem Uterusprolaps einhergehen könnte [19]. Es ist von großer Bedeutung für junge Patientinnen, insbesondere für solche mit zukünftigem Fruchtbarkeitsbedarf [20].

Während der embryonalen Entwicklung bildet der kaudale Teil des weiblichen Gubernaculums das runde Band der Gebärmutter, das die Gebärmutterhörner über den Leistenkanal mit den großen Schamlippen verbindet. Das runde Band der Gebärmutter ist von gefaltetem Peritoneum bedeckt und bildet den oberen Rand des breiten Bandes der Gebärmutter [21]. Daher kommt es bei TAPP häufig zu einer Durchtrennung des runden Bandes der Gebärmutter, hauptsächlich aufgrund der dichten Adhäsion zwischen dem Peritoneum und dem Band. Allerdings wäre der Chirurg bereit, das Rundband zu erhalten, wenn es wirksame Methoden gäbe. Drei Methoden zur Erhaltung des Rundbandes wurden in dieser Studie ausführlich beschrieben. Zunächst wurde bei männlichen Patienten das runde Ligament zum großen Teil aus dem Peritoneum herauspräpariert, um die Samengefäße zu parielisieren und die Gefäße zu deferentieren. Diese Methode eignet sich nur für wenige Patientinnen mit trennbarem Rundband. Zweitens wurde das Peritoneum neben dem runden Band bis zu einem hohen Grad der Parielisierung eingeschnitten und nach der Netzplatzierung geschlossen. Diese Methode eignet sich für viele weibliche Leistenhernien und ist mittlerweile die erste Wahl, um das Rundband zu erhalten. Bei manchen verkürzten und geschwollenen Rundbändern mit Uterusdeviation zur Hernienseite ist es hingegen ungeeignet [22]. Drittens wurde die Schlüssellochmethode angewendet, die den Durchgang des Bandes ermöglichte und die Öffnungen des Netzes mit Nahtmaterial unter Verwendung von 4 − 0 Prolene-Fäden überlappte. Es ist für die meisten Arten weiblicher Leistenhernien geeignet und wurde meist in der frühen Phase der TAPP eingesetzt, um das runde Band in unserem Zentrum zu erhalten.

Bei der Schlüssellochmethode können Zweifel an der Kontinuität und Integrität des Netzes bestehen. Tipps sind zu diesem Thema wichtig. Das Netz wurde im nicht defekten Bereich eingeschnitten. Bei einer indirekten oder direkten Hernie wurde das Netz in inferomedialer Richtung eingeschnitten; Bei einem Oberschenkelbruch wurde das Netz in superomedialer Richtung eingeschnitten. In der Zwischenzeit wurde die Öffnung des Netzes mit Nahtmaterial überlappt, wobei ein Prolenfaden anstelle eines resorbierbaren Fadens verwendet wurde, um die Integrität des Netzes wiederherzustellen. Auch eine Naht am Rundband kann eine Netzverschiebung verhindern. In dieser Studie wurde kein erneutes Auftreten beobachtet, was auf die Sicherheit der drei Methoden hinweist.

TAPP hat im Vergleich zu anderen Verfahren einige Vorteile bei der Erhaltung des Rundbandes der Gebärmutter. Beim Lichtenstein-Verfahren lässt sich das runde Band leicht erhalten, während der Femurkanal nicht routinemäßig untersucht wird, was das potenzielle Risiko einer fehlenden Femurhernie mit sich bringt. Bei einer offenen präperitonealen Reparatur, wie dem Kugel-Verfahren, ist es möglich, die gesamte myopektineale Öffnung zu reparieren, während es schwierig ist, das runde Band der Gebärmutter zu erhalten, indem man entweder das runde Band vom Peritoneum trennt oder das eingeschnittene Peritoneum neben dem runden Band vernäht Parielisierung. Bei der TEP beeinträchtigt das eingeschnittene Peritoneum die laparoskopische Sicht erheblich und es ist schwierig, das Peritoneum oder das Netz mit den oben genannten Methoden zu nähen. Allerdings sind die laparoskopische Sicht und das Operationsfeld bei TAPP besser und größer als bei den anderen Verfahren. Es ist bequemer, in TAPP zu nähen, was sich positiv auf den Erhalt des Rundbandes auswirkt.

Die größte Einschränkung der Studie ist die retrospektive Analyse von Patienten in einer einzelnen Einrichtung. Eine multizentrische randomisierte Kontrollstudie mit mehr Patienten wäre erforderlich, um die drei Methoden zur Erhaltung des runden Bandes der Gebärmutter weiter zu bewerten.

TAPP ist für Patientinnen mit Leistenhernien mit einer geringen Inzidenz postoperativer Komplikationen durchführbar und wirksam. Es zeigt Vorteile bei der Erhaltung des Rundbandes der Gebärmutter.

Die während der aktuellen Studie verwendeten und/oder analysierten Datensätze sind auf begründete Anfrage beim entsprechenden Autor erhältlich.

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Referenzen herunterladen

Die Autoren möchten allen Teilnehmern danken, die an dieser Studie teilgenommen haben.

Die Studie wurde vom Medical Minimally Invasive Center Program der Provinz Fujian und dem National Key Clinical Specialty Discipline Construction Program, China (Nr. 2021-76) unterstützt.

Abteilung für Allgemeine Chirurgie, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou, Fujian, China

Ronggui Lin, Xianchao Lin, Yuanyuan Yang, Congfei Wang, Haizong Fang, Yanchang Chen, Heguang Huang und Fengchun Lu

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(I) Konzeption und Design: Ronggui Lin und Heguang Huang; (II) Datenerfassung: Yuanyuan Yang, Congfei Wang und Haizong Fang; (III) Datenanalyse und Interpretation: Ronggui Lin, Fengchun Lu, Xianchao Lin und Yanchang Chen ; (IV) Verfassen des Manuskripts: Ronggui Lin und Fengchun Lu; (V) Endgültige Genehmigung des Manuskripts: Alle Autoren.

Korrespondenz mit Heguang Huang oder Fengchun Lu.

Die Ethikkommission des Fujian Medical University Union Hospital verzichtete auf die Notwendigkeit einer Genehmigung. Die Studie wurde im Einklang mit der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Alle Teilnehmer gaben eine schriftliche Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Studie ab.

Unzutreffend.

Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

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Unten finden Sie den Link zum elektronischen Zusatzmaterial.

Videolegende

TAPP mit Erhalt des Rundbandes der Gebärmutter nach der Methode „Längsschnitt des Peritoneums“.

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Nachdrucke und Genehmigungen

Lin, R., Lin, X., Yang, Y. et al. Laparoskopische transabdominale präperitoneale Reparatur bei Patientinnen mit Leistenhernien. BMC Women's Health 23, 422 (2023). https://doi.org/10.1186/s12905-023-02527-5

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Eingegangen: 11. November 2022

Angenommen: 04. Juli 2023

Veröffentlicht: 09. August 2023

DOI: https://doi.org/10.1186/s12905-023-02527-5

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