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Mar 20, 2024

Vergleich zwischen multimodaler und intraoperativer opioidfreier Anästhesie für die laparoskopische Hülsengastrektomie: eine prospektive, randomisierte Studie

Scientific Reports Band 13, Artikelnummer: 12677 (2023) Diesen Artikel zitieren 378 Zugriffe auf Metrikdetails Die Anästhesie für die laparoskopische Hülsengastrektomie und das perioperative Management bleibt ein Problem

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Die Anästhesie bei der laparoskopischen Hülsengastrektomie und das perioperative Management bleiben eine Herausforderung. Mehrere klinische Studien weisen darauf hin, dass eine opioidfreie Anästhesie (OFA) von Vorteil sein kann, es besteht jedoch kein Konsens darüber, welche Anästhesietechnik in der klinischen Praxis optimal ist. Ziel unserer Studie war es, die potenziellen Vorteile und Risiken einer intraoperativen OFA im Vergleich zur multimodalen Analgesie (MMA) mit Remifentanil-Infusion zu bewerten. In einer prospektiven, randomisierten Studie haben wir die Daten von 59 Patienten analysiert. Primäre Endpunkte waren der Oxycodonkonsum und die gemeldeten Schmerzwerte (numerische Bewertungsskala, NRS) 1, 6, 12 und 24 Stunden nach der Operation. Postoperative Sedierung auf der Ramsay-Skala, Übelkeit und Erbrechen auf der PONV-Auswirkungsskala, Entsättigungsepisoden, Pruritus, hämodynamische Parameter und Krankenhausaufenthaltsdauer wurden ebenfalls dokumentiert und verglichen. Es gab keine signifikanten Unterschiede bei den NRS-Werten oder dem gesamten 24-Stunden-Oxycodon-Bedarf. In der ersten postoperativen Stunde benötigten Patienten der OFA-Gruppe durchschnittlich 4,6 mg Oxycodon, während die Patienten der MMA-Gruppe 7,72 mg Oxycodon benötigten (p = 0,008, p < 0,05 statistisch signifikant). Die PONV-Auswirkungsskala war in der OFA-Gruppe nur in der ersten Stunde nach der Operation signifikant niedriger (p = 0,006). Patienten in der OFA-Gruppe benötigten höhere Ephedrin-Dosen (23,67 gegenüber 15,69 mg (p = 0,039)) und mehr intravenöse Flüssigkeiten (1160 gegenüber 925,86 ml (p = 0,007)). Die Art der Anästhesie hatte keinen Einfluss auf die Schmerzwerte oder die Gesamtdosis von Oxycodon in den ersten 24 postoperativen Stunden. Lediglich in der ersten postoperativen Stunde wurden in der OFA-Gruppe im Vergleich zur Anästhesie auf Remifentanil-Basis eine opioidsparende Wirkung und eine Verringerung der PONV-Inzidenz beobachtet. Patienten in der OFA-Gruppe zeigten jedoch eine deutlich größere hämodynamische Labilität, was höhere Vasopressordosen und ein größeres Flüssigkeitsvolumen erforderlich machte.

Patienten mit Adipositas, die sich einer bariatrischen Operation, einschließlich der am häufigsten durchgeführten laparoskopischen Schlauchmagenoperation (LSG), unterziehen, sind besonders anfällig für Opioid-Nebenwirkungen wie Atemdepression, postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) sowie übermäßige Sedierung1,2,3. Um den Opioidkonsum zu reduzieren, empfehlen die ERABS-Richtlinien (Enhanced Recovery After Bariatric Surgery) eine multimodale Analgesie, wie die Verabreichung von Co-Analgetika, Regionalanästhetika oder Nicht-Opioid-Analgetika3,4. In Kombination ermöglichen diese Wirkstoffe den Verzicht auf den intraoperativen Einsatz von Opioiden, was als opioidfreie Anästhesie (OFA)3 bezeichnet wird.

Obwohl die opioidfreie Anästhesie (OFA) potenzielle Vorteile gezeigt hat, ist sie nicht ohne Risiken. Um Bedenken hinsichtlich der Wirksamkeit und Sicherheit nach einer laparoskopischen Schlauchmagenoperation (LSG) auszuräumen5,6, wurde eine prospektive, randomisierte, einfach verblindete Studie durchgeführt. Ziel der Studie war es, Anästhesietechniken unter Verwendung multimodaler Analgesie mit Remifentanil mit intraoperativer OFA zu vergleichen, um objektive Daten zur Unterstützung der Entscheidungsfindung bereitzustellen und dabei zu helfen, die potenziellen Risiken und Vorteile dieser Techniken abzuwägen.

Die Studie wurde von der 1. Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin der Medizinischen Universität Warschau, Polen, durchgeführt. Die Studienteilnehmer wurden unter Patienten rekrutiert, die zwischen Februar 2020 und Oktober 2022 für die Wahlfach-LSG in der Abteilung für Allgemeine Chirurgie und Transplantologie qualifiziert waren. Die Genehmigung für die Studie wurde vom Bioethik-Komitee der Medizinischen Universität Warschau (KR/5/2020) erteilt Die Studie wurde am 07.02.2020 bei Clinicaltrials.gov (NCT04260659) registriert. Die Studie entsprach den in der Deklaration von Helsinki dargelegten Grundsätzen und das Manuskript entspricht den geltenden CONSORT-Richtlinien.

Die Studie wurde als einfach verblindete, randomisierte, kontrollierte Studie konzipiert. Gleiche, parallele 1:1-Randomisierung wurde unter Verwendung von http://www.randomization.com (Dallal GE) durchgeführt. Die Liste wurde am 08.02.2020 erstellt und nur von einem Untersucher abgerufen, der den Anästhesisten eine Stunde vor der Operation über die Gruppenberechtigung informierte.

Basierend auf dem Altman-Nomogramm wurde eine Stichprobengröße von 60 Patienten berechnet, um eine Reduzierung des postoperativen Opioidkonsums um 30 % mit einer Signifikanz und Aussagekraft von 90 %2 zu erzielen.

Der Patient, das Operationsteam und das Personal der Post-Anesthesia Care Unit (PACU) blieben blind.

Patienten, bei denen eine Operation geplant war, hatten einen BMI > 40 oder > 35, wiesen jedoch Komorbiditäten auf, waren zwischen 18 und 65 Jahre alt und kamen für die LSG in Frage. Die informierte, schriftliche Einwilligung aller Teilnehmer wurde von einem der Prüfer eingeholt. Patienten, die der Teilnahme an der Studie nicht zustimmten, sich einer Revisionsoperation unterzogen, eine Allergie gegen eines der im Protokoll verwendeten Medikamente hatten und nicht in der Lage waren, bei der Beurteilung der Schmerzintensität auf der Skala der numerischen Bewertungsskala (NRS) mitzuarbeiten oder den Patienten zu verwenden -kontrollierte Analgesiepumpe (PCA) wurden von der Studie ausgeschlossen. Nach der Randomisierung schlossen wir Patienten mit einer Veränderung im Ausmaß der Operation aus der Analyse aus.

Die Patienten wurden einer standardisierten präoperativen Vorbereitung unterzogen. Alle wurden präoperativ in die Verwendung einer PCA-Pumpe und die Schmerzbewertung anhand der NRS-Skala eingewiesen.

Die Anästhesie wurde gemäß einem Protokoll durchgeführt, das auf den Empfehlungen von ESRA Prospect7 basierte. Eine Stunde vor der Operation erhielten alle Patienten Paracetamol 1 g iv, Metamizol 2,5 g iv und Dexamethason 8 mg iv. Die Einleitung erfolgte mit Propofol 2–2,5 mg/kg, während die Anästhesie mit Desfluran aufrechterhalten wurde. Der Bispektralindex (BIS) wurde zur Überwachung des Bewusstseins mit einem Zielwert von 40–60 verwendet. Der Chirurg führte intraoperativ eine lokale Infiltration der Trokareinführstellen mit 0,25 % Bupivacain (insgesamt 40 ml) durch.

Vor der Einleitung erhielten die Patienten der OFA-Gruppe eine 10-minütige Infusion von Dexmedetomidin (1 µg/kg Idealgewicht – IBW) und Lidocain (1,5 mg/kg IBW). IBW wurde nach der Brock-Formel definiert. In der OFA-Gruppe wurde unmittelbar nach Propofol auch Ketamin 0,5 mg/kg IBW iv verabreicht. Nach der endotrachealen Intubation wurde eine kontinuierliche Infusion von Dexmedetomidin und Lidocain mit einer von den hämodynamischen Parametern abhängigen Dosis von maximal 1 µg/kg IBW/h bzw. 3 mg/kg IBW/h mit einer stabilen Lösung von 100 µg Dexmedetomidin und 300 Lidocain begonnen mg mit 0,9 % NaCl auf 20 ml in einer Spritze8. Die OFA-Gruppe erhielt außerdem 40–50 mg/kg Magnesiumsulfat IBW in ausgewogener flüssiger Lösung iv. Wenn eine Tachykardie über 120/Minute mit gleichzeitiger Hypertonie über 140/90 mmHg auftrat, musste eine Notfall-Fentanyl-Infusion mit 100 µg verabreicht werden.

In der Gruppe mit multimodaler Analgesie (MMA) wurde Remifentanil in einer 2 mg/40 ml-Lösung mit der Target Controlled Infusion (TCI)-Pumpe nach dem Minto-Modell dosiert. Die Pumpe wurde mit einem IBW programmiert, das auf das Gewicht des Patienten und die Zielplasmakonzentration zur Einleitung der Anästhesie auf 6 ng/ml9 eingestellt war. Die Erhaltungsdosis wurde abhängig von den hämodynamischen Parametern angepasst.

Bei einer Bradykardie < 48/min wurde 0,5 mg Atropin verabreicht und bei einem Abfall des MAP < 60 mmHg wurde Ephedrin bis zu einer Höchstdosis von 50 mg in beiden Gruppen verabreicht. Wenn der MAP dennoch unter 60 mmHg blieb, wurde mit der Infusion von Noradrenalin begonnen. In unserem Zentrum forderten die Chirurgen nach Abschluss der Resektion einen systolischen Druck von > 120 mmHg, um die Blutstillung zu überprüfen.

Die Muskelentspannung wurde zunächst durch die Gabe von Succinylcholin 1–1,5 mg/kg iv erreicht, gefolgt von Rocuronium oder Cis-Atracurium, um während der Operation einen Train of Four (TOF) < 1 zu erreichen. Restwirkungen von Muskelrelaxantien wurden durch Sugammadex oder Neostigmin mit Atropin unter TOF-Kontrolle umgekehrt. Die Entscheidung für ein Muskelrelaxans hing von der Entscheidung des Anästhesisten und der Verfügbarkeit von Sugammadex ab.

Intraoperative Herzfrequenz (HR), systolischer und diastolischer Blutdruck (BP) wurden nach der Kanülierung der Arteria radialis invasiv gemessen und die Pulsoximetrie überwacht. Durch die Beatmung wurde ein endexspiratorischer Kohlendioxidwert (EtCO2) von 35–45 mmHg und ein SpO2 > 94 % erreicht.

Nach dem Wundverschluss wurden Dexmedetomidin und Lidocain in der OFA-Gruppe bzw. Remifentanil in der MMA-Gruppe abgesetzt und Oxycodon in einer Dosis von 0,1 mg/kg IBW iv verabreicht

Nach der Extubation wurden die Patienten zur Aufwachstation transportiert, wo eine analgetische Behandlung basierend auf Paracetamol 1 g iv, Metamizol 1 g iv alle 6 Stunden und Oxycodon (Bolus 2 mg, Sperrzeit 10 Minuten) über eine PCA-Infusionspumpe verabreicht wurde. Alle Patienten auf der Intensivstation erhielten in den ersten zwei Stunden eine Sauerstofftherapie mit 5 l/min. Bei Übelkeit wurde eine Einzeldosis Ondansetron 4 mg iv verabreicht. Die Patienten blieben nach der Operation 24 Stunden lang auf der Intensivstation. danach wurden sie nach Hause entlassen.

Die primären Endpunkte waren der gesamte Oxycodonverbrauch und die Schmerzwerte auf der NRS-Skala 1,6,12 und 24 Stunden nach der Operation. Parameter wie postoperative Sedierung auf der Ramsay-Skala, PONV-Auswirkungsskala10, Entsättigungsepisoden < 94 %, Pruritus 1, 6, 12 und 24 Stunden nach der Operation, höchste und niedrigste intraoperative Herzfrequenz und Blutdruck sowie MAP wurden ebenfalls dokumentiert. Weitere Ergebnismaße waren das Gesamtflüssigkeitsvolumen, die Gesamtdosis von Ephedrin, die Notwendigkeit einer Noradrenalin-Infusion oder eines Ersatz-Fentanyls in der OFA-Gruppe, die Operations- und Anästhesiezeit, die Zeit bis zur Extubation und die Möglichkeit, den Patienten 24 Stunden nach der Operation nach Hause zu entlassen.

Die statistische Analyse wurde mit dem Statistica 13.1-Paket (TIBCO Software Inc. (2017). Statistica (Datenanalyse-Softwaresystem), Version 13. http://statistica.io.Dell Inc.) durchgeführt. Selbst kontinuierliche Variablen aufgrund geringer Gruppengrößen und abweichender Normalverteilungen (Shapiro-Wilk-Test) oder asymmetrischer Verteilungen wurden mithilfe nichtparametrischer Tests (Mann-Whitney U) analysiert. Nominale und ordinale Variablen wurden mithilfe des Chi2-Tests analysiert, wobei bei Angabe eine Yates-Korrektur vorgenommen wurde, die für erwartete Zählungen unter 10 gilt. Ein P-Wert < 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

Insgesamt 60 Patienten kamen für die Studie in Frage, und ein Patient wurde aufgrund des Verdachts auf eine Darmverletzung, die zu einer deutlich längeren Operationszeit führte, von der Analyse ausgeschlossen. Schließlich wurden 30 Patienten in die OFA-Gruppe und 29 in die MMA-Gruppe aufgenommen (Abb. 1). Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich der Verteilung von Alter, Geschlecht, BMI, Narkosedauer, dem Eingriff selbst oder der Zeit vom Ende des chirurgischen Eingriffs bis zur Extubation (Tabelle 1). Ein P-Wert < 0,05 wurde als signifikant angesehen.

Studieren Sie den Diagrammfluss.

Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen hinsichtlich der Art des Medikaments, das zur Umkehrung der Skelettmuskelentspannung eingesetzt wurde (Neostigmin, Sugammadex). Patienten in der MMA-Gruppe benötigten nicht signifikant häufiger Atropin zur Behandlung von Bradykardie (3 Patienten in der OFA-Gruppe vs. 4 Patienten in der MMA-Gruppe, p = 0,49, Chi2).

Es gab einen signifikanten Unterschied im Volumen der verabreichten intravenösen Flüssigkeiten zwischen den Gruppen – im Durchschnitt benötigten die Patienten in der OFA-Gruppe 234,14 ml mehr Flüssigkeit. Außerdem benötigten sie eine deutlich höhere Dosis Ephedrin. Es wurden keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der minimalen und maximalen Blutdruck- und maximalen HR-Werte beobachtet. Allerdings wurde ein deutlich niedrigerer Wert der niedrigsten beobachteten Herzfrequenz in der MMA-Gruppe gemessen (Tabelle 2). Bei 2 Patienten in der OFA-Gruppe war aufgrund von Tachykardie/und Bluthochdruck eine Notfalldosis Fentanyl erforderlich, obwohl der BIS-Wert unter 60 lag. Bei 2 Patienten in jeder Gruppe war eine Noradrenalininfusion erforderlich.

Es gab keine signifikanten Unterschiede bei den berichteten Schmerzen (NRS) oder dem Gesamtbedarf an Oxycodon zwischen den Gruppen (Tabelle 3). Allerdings war 1 Stunde nach dem Eingriff die über die PCA-Pumpe verabreichte Oxycodon-Dosis in der OFA-Gruppe im Vergleich zur MMA-Gruppe deutlich niedriger, nämlich 4,6 mg Oxycodon (SD 4,34) gegenüber 7,72 mg (SD 4,56). Bei den anderen Beurteilungsintervallen gab es keine signifikanten Unterschiede (Tabelle 4).

Die beiden Patienten, die eine Notfalldosis Fentanyl benötigten, hatten keinen Einfluss auf unsere Ergebnisse. Innerhalb von 24 Stunden nach der Operation erhielten sie 40 bzw. 48 mg Oxycodon, während die maximale Dosis für die gesamte Studienpopulation 65 mg und für die OFA-Gruppe 54 mg betrug. Diese beiden Patienten hatten auch keinen Einfluss auf andere Analysen, einschließlich des Nebenwirkungsprofils.

Die PONV-Auswirkungsskala unterschied sich zwischen den Gruppen nur in der ersten Stunde nach der Operation signifikant (Mann-Whitney-U-Test, p = 0,006). (Tabelle 5). Es gab keine signifikanten Unterschiede in der Inzidenz von Entsättigungen < 94 % oder in der Beurteilung von Pruritus zwischen den Gruppen (Tabelle 6). In der OFA-Gruppe wurden 8 Patienten am folgenden Tag nach dem Eingriff nicht aus dem Krankenhaus entlassen, verglichen mit 2 Patienten in der MMA-Gruppe. Der Unterschied war jedoch statistisch nicht signifikant. Darüber hinaus stand diese Verzögerung nur bei drei Patienten (alle in der OFA-Gruppe) in direktem Zusammenhang mit der postoperativen Schmerzbehandlung. Diese Patienten wurden am folgenden Tag entlassen.

Unsere prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie ergab, dass OFA während der Operation keinen Einfluss auf den gesamten postoperativen Opioidkonsum oder den NRS-Score hatte. Darüber hinaus wurde die Verringerung der Inzidenz von PONV und Opioidkonsum nur in der unmittelbaren postoperativen Versorgung nachgewiesen, und dieser Effekt hielt nicht länger als sechs Stunden oder länger an. Patienten in der OFA-Gruppe waren hämodynamisch labiler und benötigten mehr Vasopressorunterstützung und Flüssigkeitsvolumen.

Es gibt Kontroversen bei der Bewertung des potenziellen Nutzens von OFA. Unsere Studie steht im Einklang mit früheren Untersuchungen2,11,12,13,14 und einer Metaanalyse zur bariatrischen Chirurgie15 und zeigt keinen signifikanten Unterschied im gesamten postoperativen Opioidkonsum. Ähnlich wie bei unseren Ergebnissen war in einer Studie von Mulier 20182 die Reduzierung des NRS-Scores und der Opioiddosis nur wenige Stunden nach der Operation signifikant und nicht später2. Im Gegenteil, mehrere Studien zeigten die Überlegenheit von OFA in dieser Hinsicht. Ubing et al.16 stellten 48 Stunden nach der Operation einen geringeren Opioidkonsum bei deutlich geringeren Schmerzwerten fest. Der Hauptunterschied, der zu diesen Ergebnissen beitragen könnte, ist die kontinuierliche Verabreichung der Koanalgetika-Mischung im Aufwachraum, wodurch die in unserer Studie beobachteten Effekte möglicherweise nur eine Stunde nach der Operation verlängert werden. Ibrahim et al. zeigten in den ersten 6 Stunden 17 einen geringeren Morphinkonsum mit niedrigerem NRS. Dennoch wiesen beide Gruppen in ihrer Studie bilaterale subkostale Blockaden des M. transversus abdominis auf, ein wesentlicher Faktor, der dieses Ergebnis beeinflussen könnte. Ein verringerter Gesamtopioidbedarf mit damit verbundenen verbesserten Schmerzwerten wurde auch in aktuellen Studien von Ahmed und Soudi et al.18,19 beobachtet. In der letztgenannten Studie wurden 24 Stunden nach der Operation geringere Schmerzwerte beobachtet. Dies könnte auf eine relativ höhere Dexmedetomidin-Dosis zurückzuführen sein, die 1 µg pro Kilogramm Gesamtgewicht betrug und nicht das ideale Körpergewicht war, wie in unserer Studie.

In einem breiteren Kontext zeigt eine Metaanalyse von Salome et al. aus dem Jahr 2021: 20, die 33 Studien an Patienten umfasste, die sich verschiedenen Arten von Operationen unterzogen, bestätigten keinen klinischen Vorteil von OFA bei der Schmerzkontrolle oder der Reduzierung des Opioidkonsums. Allerdings zeigte eine aktuelle Metaanalyse, die eine strengere OFA-Definition und damit Einschlusskriterien annahm, einen geringeren Opioidbedarf in den ersten 24 Stunden nach der Operation 21 und niedrigere Schmerzwerte nur in den ersten 2 Stunden nach der Operation.

Bezüglich der PONV-Rate stimmt unsere Studie mit den meisten Studien2,6,11,13,16,17,18,19 und der Metaanalyse15 zu OFA überein und zeigt eine verringerte Inzidenz von PONV, bei dem die Verabreichung von Opioiden der Hauptfaktor ist. Der Verzicht auf Opioide, auch strikt intraoperativ, kann sich positiv auf das Auftreten von PONV auswirken. Es gab jedoch Unterschiede darin, wie lange die positive Wirkung von OFA auf PONV anhält. Mulier2 zeigte eine Verringerung der PONV-Rate nicht nur in der unmittelbaren postoperativen Phase wie in unserer Studie, sondern hielt bis 24 Stunden nach der Operation an; Ein ähnlicher Effekt wurde von Zimman-Giemmel et al.13 beschrieben, aber in ihrer Studie wurde das Ergebnis durch die Tatsache beeinflusst, dass nur eine einzige Bewertung durchgeführt wurde, was es schwierig machte, die Auswirkung der OFA-Nutzung auf die Inzidenz von PONV genau zu bestimmen im Laufe der Zeit. Mehrere Studien beschrieben jedoch auch einen fehlenden Unterschied in der PONV-Inzidenz in der OFA-Gruppe12,14,18,22.

Um die kurzfristigen Vorteile der OFA auf den Opioidkonsum, den NRS-Score und die PONV-Inzidenz in unserer Studie zu erklären, nehmen wir an, dass die beobachteten Unterschiede auf die begrenzte Wirkungsdauer der intraoperativ eingesetzten Koanalgetika wie Dexmedetomidin zurückzuführen sind oder Lidocain, dessen Halbwertszeit 2 bis 3 Stunden nicht überschreitet, bzw. 23,24. Daher ist ihre Wirkung zu kurzlebig, um den gesamten postoperativen Tag signifikant zu beeinflussen.

Unseres Wissens ist dies die erste randomisierte Studie, in der Patienten in der OFA-Gruppe für bariatrische Chirurgie eine signifikant größere hämodynamische Labilität aufwiesen als in der MMA-Gruppe, was sich in einem um 40 % höheren Ephedrinkonsum und einem um 20 % höheren Kristalloidverbrauch äußerte. Dies ist zu erwarten, da adipöse Patienten mit Begleiterkrankungen einer Laparoskopie in steiler Anti-Trendelenburg-Position unterzogen werden und Koanalgetika erhalten, darunter Lidocain, Dexmedetomidin und Magnesiumsulfat mit blutdrucksenkender und kardiodepressiver Wirkung. Unsere Studie zeigte keinen signifikanten Unterschied bei den minimalen Blutdruckwerten, wir erklären dies jedoch mit der sofortigen Behandlung einer auftretenden Hypotonie. In Übereinstimmung mit unseren Ergebnissen zeigten Soudi et al.18 häufigere Episoden von Hypotonie in der OFA-Gruppe, was die Autoren erklären, indem sie Hypotonie als einen 20-prozentigen Rückgang des Blutdrucks gegenüber dem Grundblutdruck definieren. Im Gegenteil, in der Studie von Mulier aus dem Jahr 2018 und Mansour aus dem Jahr 2013 wurde kein Unterschied in den Blutdruckwerten festgestellt2,20. Dennoch geben die Autoren dieser Studien weder die durchschnittliche Dosis an Vasopressoren noch die Menge der verabreichten Flüssigkeiten an, die für die Beurteilung der Prävalenz von Hypotonie, die eine Intervention erfordert, von entscheidender Bedeutung sind. Im Gegensatz zu unseren Ergebnissen benötigten Patienten in der OFA-Gruppe mit Clonidin oder Dexmedetomidin in einer retrospektiven Studie von Berlier et al. seltener Vasopressoren als in einer Opioid-basierten Gruppe, wohingegen Episoden von Bluthochdruck häufiger auftraten25. Die Autoren der Studie erkennen jedoch an, dass es mehrere Störfaktoren und Einschränkungen gab, wie zum Beispiel signifikante Unterschiede im Anästhesiemodus zwischen den Gruppen26 sowie methodische Einschränkungen bei den verwendeten Anästhesieprotokollen 27. In der allgemeinen Chirurgie, in Übereinstimmung mit unserer Studie, a Eine signifikant höhere Inzidenz von Hypotonie während der Anwendung von OFA wurde von Helal et al.28 beschrieben, die ein solches Phänomen bei adipösen Patienten nachwiesen, die sich einer laparoskopischen Cholezystektomie unterzogen.

Aus der Studie von Beloil et al.6 ergeben sich Sicherheitsbedenken. Die Studie musste nach Einschluss von 312 Patienten aufgrund einer erheblichen hämodynamischen Instabilität in der OFA-Gruppe abgebrochen werden. In einer Vergleichsstudie zwischen OFA und einer opioidbasierten Anästhesie mit Remifentanil wurden fünf Fälle schwerer Bradykardie beobachtet, darunter ein Fall von Asystolie. Im Gegenteil, in unserer Studie wurde beobachtet, dass die Gruppe, die eine MMA-Behandlung erhielt, eine Verringerung ihrer minimalen Herzfrequenz aufwies. Diese Beobachtung führte jedoch zu keinen signifikanten Veränderungen bei der Atropinverabreichung. Mögliche Faktoren, die zur Varianz der Ergebnisse beitragen, können die Verabreichung höherer Dosierungen von Dexmedetomidin, durchschnittlich 1,2 µg/kg/Stunde, während einer relativ langen Anästhesiedauer mit einer durchschnittlichen Dauer von 268 Minuten sein. Es ist auch wichtig zu beachten, dass sich die Studie nicht speziell auf die bariatrische Chirurgie konzentrierte.

Basierend auf den oben genannten Forschungsergebnissen stellt die Möglichkeit einer hämodynamischen Labilität bei Personen mit OFA erhebliche Bedenken dar, da Hypotonie zu Folgen wie Myokardschäden oder Nierenversagen führen kann29. Dies gilt insbesondere für Patienten mit ischämischer Herzkrankheit, die bei Fettleibigkeit, Hypovolämie oder orthostatischer Hypotonie nicht ungewöhnlich ist3,30.

Die Auswirkungen spezifischer Komponenten der multimodalen Analgesie können je nach Eingriff variieren und können je nach Art der Operation unterschiedlich sein31. Die Stärke unserer Studie liegt in ihrer praktischen Relevanz, da sie die Auswirkungen von OFA auf Patienten untersucht, die sich einer bestimmten Art von Operation (LSG) unterzogen haben, die laut der International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders die am häufigsten durchgeführte bariatrische Operation ist32 . Wir strebten bei unserer Beurteilung nach größtmöglicher Objektivität, indem wir PCA nutzten und Schmerzscores, Opioiddosen und PONV-Raten in festgelegten Abständen überwachten.

Zu den Einschränkungen unserer Studie gehört die Wahl von Remifentanil in der MMA-Gruppe, die die Schmerzintensität während der ersten 24 Stunden und 33 Stunden erhöhen kann. Bei unserer Auswahl haben wir uns an die Empfehlung der ERABS-Leitlinien gehalten, in der bariatrischen Anästhesie Medikamente mit möglichst kurzer Halbwertszeit zu verwenden4. Eine weitere Einschränkung ist das Absetzen der koanalgetischen Infusion in der OFA-Gruppe am Ende der Operation. Der Nutzen für den Patienten könnte durch die Aufrechterhaltung dieser Infusionen klinisch relevanter sein. Die Sicherheit und Gültigkeit einer solchen Behandlung erfordert jedoch weitere Untersuchungen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Art der Anästhesie keinen Einfluss auf die Schmerzscores oder die Opioidverabreichung nach der Operation hatte. Darüber hinaus waren die Vorteile einer Verringerung der Inzidenz und Schwere von PONV und einer Reduzierung des Opioidkonsums nur für einen begrenzten Zeitraum nach der Operation offensichtlich. Bei beiden Anästhesieformen konnte der Patient innerhalb eines Tages nach dem Eingriff entlassen werden. Patienten, die OFA erhielten, benötigten mehr Eingriffe, um ihre hämodynamische Stabilität aufrechtzuerhalten, was darauf hinweist, dass weitere Untersuchungen zur Bewertung der Sicherheit und Wirksamkeit erforderlich sind.

Die im Rahmen der aktuellen Studie generierten und analysierten Daten sind auf begründete Anfrage beim entsprechenden Autor erhältlich.

Oderda, GM et al. Opioidbedingte Nebenwirkungen der Atemwege und des Gastrointestinaltrakts bei Patienten mit akuten postoperativen Schmerzen: Prävalenz, Prädiktoren und Belastung. J. Schmerzlinderung. Pflege Pharmakotherapeut. 33, 82–97 (2019).

Artikel PubMed Google Scholar

Mulier, JP, Wouters, R., Dillemans, B. & De Kock, M. Eine randomisierte, kontrollierte, doppelblinde Studie zur Bewertung der Wirkung einer opioidfreien im Vergleich zu einer opioidhaltigen Vollnarkose auf postoperative Schmerzen und Beschwerden, gemessen mit dem QoR-40. J. Clin. Anästhesie. Schmerzmittel. 2, 1:015 (2018).

Mulier, J. & De Kock, M. Opioidfreie Vollnarkose, ein neues Paradigma?. Best Practice. Res. Klin. Anästhesiol. 31, 441–443 (2017).

Artikel CAS PubMed Google Scholar

Stenberg, E. et al. Leitlinien für die perioperative Versorgung in der bariatrischen Chirurgie: Empfehlungen der Gesellschaft „Enhanced Recovery After Surgery“ (ERAS): Ein Update für 2021. Welt J. Surg. 46, 729–751 (2022).

Artikel PubMed PubMed Central Google Scholar

Lirk, P. & Rathmell, JP Opioidfreie Anästhesie: Contra: Es ist heute noch zu früh, eine opioidfreie Anästhesie einzuführen. EUR. J. Anaesthesiol. 36, 250–254 (2019).

Artikel PubMed Google Scholar

Beloeil, H. et al. Ausgewogene opioidfreie Anästhesie mit Dexmedetomidin im Vergleich zu ausgewogener Anästhesie mit Remifentanil bei größeren oder mittelschweren nichtkardialen Eingriffen. Anaesthesiology 134, 541–551 (2021).

Artikel CAS PubMed Google Scholar

Macfater, H. et al. Evidenzbasiertes Management postoperativer Schmerzen bei Erwachsenen, die sich einer laparoskopischen Schlauchmagenoperation unterziehen. Welt J. Surg. 43, 1571–1580 (2019).

Artikel PubMed Google Scholar

Schenkel, L. et al. Opioidfreie Anästhesie: Physikalisch-chemische Stabilitätsstudien an Multianalytmischungen zur Verwendung in der klinischen Anästhesiologie. Hosp. Pharm. 57, 246–252 (2022).

Artikel CAS PubMed Google Scholar

Minto, CF et al. Einfluss von Alter und Geschlecht auf die Pharmakokinetik und Pharmakodynamik von Remifentanil. I. Modellentwicklung. Anaesthesiology 86, 10–23 (1997).

Artikel CAS PubMed Google Scholar

Myles, PS & Wengritzky, R. Vereinfachte Skala für die Auswirkungen von postoperativer Übelkeit und Erbrechen für Audits und Überprüfungen nach der Entlassung. Br. J. Anaesth. 108, 423–429 (2012).

Artikel CAS PubMed Google Scholar

Torre, A. et al. Opioidfreie Anästhesie in der bariatrischen Chirurgie: Eine auf den Neigungsscore abgestimmte Analyse. Obes. Surg. 32, 1673–1680 (2022).

Artikel PubMed Google Scholar

Aronsohn, J. et al. Opioidfreie Anästhesie in der bariatrischen Chirurgie: Eine retrospektive Kohortenstudie. Int. J. Anesth. Anästhesiol. 8, 120 (2021).

Google Scholar

Ziemann-Gimmel, P., Goldfarb, AA, Koppman, J. & Marema, RT Opioidfreie totale intravenöse Anästhesie reduziert postoperative Übelkeit und Erbrechen in der bariatrischen Chirurgie über die Dreifachprophylaxe hinaus. Br. J. Anaesth. 112, 906–911 (2014).

Artikel CAS PubMed Google Scholar

Menck, JT et al. Opioidfreie Anästhesie für die laparoskopische Gastroplastik: Eine prospektive und randomisierte Studie. Anästhesie öffnen. J. https://doi.org/10.2174/25896458-v16-e2208110 (2022).

Artikel Google Scholar

Hung, KC et al. Einfluss einer opioidfreien Anästhesie auf die Analgesie und Genesung nach einer bariatrischen Operation: Eine Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien. Obes. Surg. 32, 3113–3124 (2022).

Artikel PubMed Google Scholar

Ulbing, S., Infanger, L., Fleischmann, E., Prager, G. & Hamp, T. Die Leistung einer opioidfreien Anästhesie für die bariatrische Chirurgie in der klinischen Praxis. Obes. Surg. https://doi.org/10.1007/s11695-023-06584-5 (2023).

Artikel PubMed PubMed Central Google Scholar

Ibrahim, M., Elnabtity, AM, Hegab, A., Alnujaidi, OA und El Sanea, O. Die kombinierte opioidfreie und lokoregionale Anästhesie verbessert die Genesungsqualität bei Schlauchmagenoperationen nach dem Eras-Protokoll: Eine randomisierte kontrollierte Studie. BMC Anästhesiol. https://doi.org/10.1186/s12871-021-01561-w (2022).

Artikel PubMed PubMed Central Google Scholar

Soudi, AM, Hammad, RA, ElShafie, MA, Ahmed, IM & Alhadidy, MA Vergleich der opioidfreien Vollnarkose mit der traditionellen ausgewogenen Vollnarkose im Hinblick auf das Erreichen einer verbesserten Genesung bei laparoskopischen bariatrischen Operationen. Ain-Shams J. Anesthesiol. https://doi.org/10.1186/s42077-022-00218-1 (2022).

Artikel Google Scholar

Ahmed, SA, Abdelghany, MS & Afandy, ME Die Wirkung einer opioidfreien Anästhesie auf den postoperativen Opioidkonsum bei laparoskopischen bariatrischen Operationen: Eine randomisierte kontrollierte Doppelblindstudie. J. Opioid Manag. 18, 47–56 (2022).

Artikel PubMed Google Scholar

Mansour, M., Mahmoud, AA & Geddawy, M. Nichtopioid- versus opioidbasierte Vollnarkosetechnik für die bariatrische Chirurgie: Eine randomisierte Doppelblindstudie. Saudi J. von Anaesth. 7, 387 (2013).

Artikel Google Scholar

Salomé, A., Harkouk, H., Fletcher, D. & Martinez, V. Opioidfreie Anästhesie Nutzen-Risiko-Verhältnis: Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien. J. Clin. Med. 10, 2069 (2021).

Artikel PubMed PubMed Central Google Scholar

Olausson, A. et al. Eine vollständig opioidfreie Vollnarkose kann die postoperativen Ergebnisse nach der Operation verbessern, ohne dass es Hinweise auf negative Auswirkungen auf die Patientensicherheit und das Schmerzmanagement gibt: Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse. Acta Anaesthesiol. 66, 170–185 (2021).

Artikel Google Scholar

Nichols, AJ, Hieble, JP & Ruffolo, RR Jr. Die Pharmakologie peripherer Alpha-1- und Alpha-2-Adrenozeptoren. Rev. Clin. Grundlegende Pharm. 7, 129–205 (1988).

CAS PubMed Google Scholar

Abernethy, DR & Greenblatt, DJ Lidocain-Disposition bei Fettleibigkeit. Bin. J. Cardiol. 53, 1183–1186 (1984).

Artikel CAS PubMed Google Scholar

Berlier, J. et al. Auswirkungen einer opioidfreien Anästhesie auf den postoperativen Morphinkonsum nach einer bariatrischen Operation. J. Clin. Anästhesie. 81, 110906 (2022).

Artikel CAS PubMed Google Scholar

Deng, S. & Chen, C. Kommentar zu: Auswirkungen einer opioidfreien Anästhesie auf den postoperativen Morphinkonsum nach einer bariatrischen Operation. J. Clin. Anästhesie. 85, 110975 (2023).

Artikel PubMed Google Scholar

Magoon, R. Kommentar zu: Auswirkungen einer opioidfreien Anästhesie auf den postoperativen Morphinkonsum nach einer bariatrischen Operation. J. Clin. Anästhesie. 82, 110943 (2022).

Artikel CAS PubMed Google Scholar

Osama Helal, A., Tawfik, M., Waheed Mohamed, A. & Zeinab Mustafa, S. Opioidfreie Anästhesie bei laparoskopischer Cholezystektomie (vergleichende klinische Studie). Ägypten. J. Hosp. Med. 78, 200–211 (2020).

Artikel Google Scholar

Walsh, M. et al. Zusammenhang zwischen dem intraoperativen mittleren arteriellen Druck und den klinischen Ergebnissen nach einer nichtkardialen Operation. Anaesthesiology 119, 507–515 (2013).

Artikel PubMed Google Scholar

Mulier, J. Opioidfreie Vollnarkose: Ein Paradigmenwechsel?. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 64, 427–430 (2017).

Artikel CAS PubMed Google Scholar

Lee, B. et al. Verfahrensspezifische Schmerzbehandlung (PROSPECT): ein Update. Best Practice. Res. Klin. Anästhesiol. 32, 101–111 (2018).

Artikel PubMed Google Scholar

Brown, AW et al. Internationale Föderation für die Chirurgie von Adipositas und Stoffwechselstörungen (IFSO). Im 7. IFSO Global Registry Report [Monographie im Internet]. https://www.ifso.com/pdf/ifso-7th-registry-report-2022.pdf (2022).

Fletcher, D. & Martinez, V. Opioid-induzierte Hyperalgesie bei Patienten nach einer Operation: Eine systematische Überprüfung und eine Metaanalyse. Br. J. Anaesth. 112, 991–1004 (2014).

Artikel CAS PubMed Google Scholar

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Diese Forschung erhielt keine externe Finanzierung.

1. Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Medizinische Universität Warschau, Warschau, Polen

Piotr Mieszczański, Grzegorz Górniewski und Janusz Trzebicki

Klinisches Krankenhaus Infant Jesus, Ul. Lindleya 4, 02-005, Warschau, Polen

Piotr Mieszczański, Grzegorz Górniewski, Paweł Ziemiański, Radosław Cylke, Wojciech Lisik und Janusz Trzebicki

Abteilung für Allgemeine Chirurgie und Transplantologie, Medizinische Universität Warschau, Warschau, Polen

Paweł Ziemiański, Radosław Cylke & Wojciech Lisik

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PM und JT haben die Studie entworfen, PM und GG haben die Daten analysiert, PZ, RC und WL haben die Daten erfasst. Alle Autoren haben das Manuskript überprüft.

Korrespondenz mit Piotr Mieszczański.

Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

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Nachdrucke und Genehmigungen

Mieszczański, P., Górniewski, G., Ziemiański, P. et al. Vergleich zwischen multimodaler und intraoperativer opioidfreier Anästhesie für die laparoskopische Hülsengastrektomie: eine prospektive, randomisierte Studie. Sci Rep 13, 12677 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-39856-2

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Eingegangen: 18. Februar 2023

Angenommen: 01. August 2023

Veröffentlicht: 04. August 2023

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-023-39856-2

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