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Oct 21, 2023

Beeinflusst die transvaginale transluminale endoskopische Operation mit natürlichen Öffnungen die weibliche Sexualfunktion?: eine prospektive Kohortenstudie

BMC Women's Health Band 23, Artikelnummer: 405 (2023) Diesen Artikel zitieren 79 Zugriffe Metrikdetails Zur Bewertung der Wirkung transvaginaler transluminaler endoskopischer Chirurgie mit natürlichen Öffnungen (vNOTES)

BMC Women's Health Band 23, Artikelnummer: 405 (2023) Diesen Artikel zitieren

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Details zu den Metriken

Um die Wirkung der transvaginalen transluminalen endoskopischen Chirurgie mit natürlicher Öffnung (vNOTES) auf die weibliche Sexualfunktion zu bewerten. Methoden: Die Studie wurde im chinesischen Register für klinische Studien registriert (ChiCTR2100050887, 07.09.2021). In dieser prospektiven Kohortenstudie haben wir prospektiv die Daten des Fragebogens zum weiblichen Sexualfunktionsindex (FSFI) von 130 Patienten analysiert, die sich im Chengdu Women's and Children's Central Hospital aufgrund gutartiger gynäkologischer Erkrankungen einer Laparoskopie unterzogen. Die Patienten wurden der vNOTES-Gruppe und der Kontrollgruppe (die sich einer traditionellen laparoskopischen Operation oder einer transumbilikalen laparoendoskopischen Einzelstellenoperation unterzogen) zugeordnet. Ergebnisse: In der vNOTES-Gruppe gab es 4 Fälle, die die Studie abbrachen, und 2 Fälle, die in der Kontrollgruppe abbrachen. Es gab keinen Unterschied im Alter (31,70 ± 5,02 vs. 30,37 ± 5,74, P > 0,05), im BMI (Body-Mass-Index, 21,76 ± 3,16 vs. 23,30 ± 2,69, P > 0,05), im Bildungsniveau, in den Operationstypen und im FSFI Werte (22,31 ± 2,25 vs. 21,55 ± 3,38) zwischen der vNOTES-Gruppe und der Kontrollgruppe vor der Operation. Es gab keinen Unterschied in den FSFI-Scores sechs Monate nach der Operation zwischen der vNOTES-Gruppe und der Kontrollgruppe (21,61 ± 3,22 vs. 20,99 ± 3,26, P > 0,05), und es gab keinen Unterschied in den FSFI-Scores vor und sechs Monate nach der Operation in der vNOTES-Gruppe (21,61 ± 3,22 vs. 22,31 ± 2,25, P > 0,05). Der Zeitpunkt bis zum Beginn des Sexuallebens nach der Operation war in der vNOTES-Gruppe später als in der Kontrollgruppe (39,34 ± 0,71 Tage gegenüber 37,86 ± 0,69 Tagen, P < 0,05). Schlussfolgerungen: vNOTES hat keinen signifikanten negativen Einfluss auf die weibliche Sexualfunktion, allerdings ist der Zeitpunkt für den Beginn des Sexuallebens nach vNOTES später als nach einer transabdominalen Laparoskopie.

Peer-Review-Berichte

Die transluminale endoskopische Chirurgie mit natürlichen Körperöffnungen (NOTES) hat sich im letzten Jahrzehnt als bedeutende Innovation auf dem Gebiet der minimalinvasiven Chirurgie herausgestellt, bei der die natürlichen Körperöffnungen der Körperoberfläche wie Mund, Anus, Vagina oder Harnröhre für den Zugang genutzt werden Bauchhöhle [1]. Dieser chirurgische Eingriff hinterlässt keinen Schnitt in der Bauchdecke und erfüllt höhere ästhetische Ansprüche, was den Entwicklungstrend der minimalinvasiven Technologie darstellt. In den letzten Jahren wurden transvaginale NOTES (vNOTES) zunehmend bei vielen Arten gynäkologischer Eingriffe eingesetzt, darunter Adnexchirurgie [2], Hysterektomie [3], Myomektomie [4], Sakrokolpopexie [5] und uterosakrale Bandsuspension [6].

Über die klinische Machbarkeit von vNOTES in der gynäkologischen Chirurgie bei gutartigen Erkrankungen wurde ausführlich berichtet [2,3,4,5,6]. Über die postoperativen Komplikationen und die Auswirkungen auf die langfristige sexuelle Lebensqualität der Patienten ist jedoch relativ wenig bekannt. Aktuelle Studien [7,8,9,10] haben die Auswirkungen der vNOTES-Nephrektomie und Cholezystektomie auf die Sexualfunktion gezeigt, ihre Schlussfolgerungen sind jedoch widersprüchlich und das Durchschnittsalter ausgewählter Patienten erreicht das perimenopausale oder postmenopausale Alter. Daher sind die gewonnenen Erkenntnisse nicht unbedingt für Frauen im gebärfähigen Alter geeignet. Da der Vaginalschnitt bei vNOTES tief in der Beckenhöhle liegt, ist es immer noch eine dringende Frage zu klären, ob die sexuelle Funktion der Patientinnen dadurch beeinträchtigt wird.

Mit dieser Studie soll eine prospektive Kohortenstudie zur sexuellen Funktion sexuell aktiver Frauen durchgeführt werden, die sich einer vNOTES-Behandlung wegen gutartiger gynäkologischer Erkrankungen unterziehen. Dabei soll ermittelt werden, ob vNOTES negative Auswirkungen auf die sexuelle Funktion weiblicher Patientinnen hat und die Wirksamkeit und Sicherheit von vNOTES weiter bestätigt werden.

Diese Studie wurde von der Ethikkommission des Chengdu Women's and Children's Central Hospital genehmigt (Nr.: [2020]164). Die Studie wurde im chinesischen Register für klinische Studien registriert (ChiCTR2100050887). Alle Teilnehmer gaben nach der Einschreibung eine schriftliche Einverständniserklärung ab.

1. Vom 1. Januar 2021 bis 31. Dezember 2021: nicht poröse Frauen im gebärfähigen Alter, die sich im Chengdu Women's and Children's Central Hospital einer laparoskopischen Operation wegen „gutartiger gynäkologischer Erkrankungen“ unterziehen; 2. 18–40 Jahre alt; 3. Sexuell aktive Frauen, die feste Sexpartner haben, regelmäßigen Sex.

1. Patienten mit einer Vorgeschichte vaginaler oder zervikaler Operationen; 2. Patienten, die sich in dieser Operation einer Hysterektomie oder einer zwischentotalen Hysterektomie unterziehen; 3. Patienten der vNOTES-Gruppe wurden von einer vNOTES-Operation auf eine transabdominale Laparoskopie umgestellt; 4. bösartige Tumoren, die durch eine postoperative pathologische Untersuchung vermutet werden.

Die Zuordnung der Patienten erfolgt durch die Kombination der ärztlichen Einschätzung und des Patientenwunsches. Alle Patienten wurden nach unterschiedlichen chirurgischen Ansätzen der vNOTES-Gruppe oder Kontrollgruppe zugeordnet. Die Kontrollgruppe umfasste die traditionelle laparoskopische Chirurgie und die transumbilikale laparoendoskopische Einzelstellenchirurgie.

Der Female Sexual Function Index (FSFI) ist ein häufig verwendeter Fragebogen zur sexuellen Funktion, der von Rosen et al. entwickelt wurde. [11] im Jahr 2000. Im Jahr 2011 haben Sun et al. [12] übersetzten es ins Chinesische und überprüften seine zufriedenstellende Zuverlässigkeit und Wirksamkeit für die chinesische Bevölkerung. In dieser Studie wurde FSFI zur Beurteilung der weiblichen Sexualfunktion verwendet, einschließlich sechs Dimensionen sexuelles Verlangen, sexuelle Erregung, vaginale Befeuchtung, Orgasmus, sexuelle Befriedigung und sexueller Schmerz, mit einer Gesamtpunktzahl von 36 Punkten.

Der zweiseitige Test wurde übernommen, wobei das Signifikanzniveau Alpha auf 5 % (α = 0,05) und die Trennschärfe der Stichprobe auf 80 % (β = 0,20) festgelegt wurde. Gemäß den Ergebnissen vor dem Test betrugen die FSFI-Werte der Expositionsgruppe und der Kontrollgruppe 20,87 ± 6,87 bzw. 23,75 ± 5,50. Unter Berücksichtigung einer Abbrecherquote von 10 % betrug die geschätzte Stichprobengröße N1 = N2 = 65 Fälle unter Verwendung der PASS 15-Software.

Der primäre Endpunkt war der FSFI-Score 3 und 6 Monate nach der Operation. Das sekundäre Ergebnis war die Zeit, nach der Operation mit dem Sexualleben zu beginnen. Es wurden Alter, Größe, Gewicht, Operationstyp des Patienten, die Zeit bis zum Beginn des Sexuallebens nach der Operation, der präoperative FSFI-Score und der postoperative FSFI-Score nach 3 und 6 Monaten erfasst.

Für die statistische Analyse wurde die Statistiksoftware SPSS 20.0 verwendet. Die Messdaten wurden als Mittelwert ± Standardabweichung ausgedrückt, z. B. Alter, Body-Mass-Index und FSFI-Score. Die Daten, die der Normalverteilung und der Homogenität der Varianz entsprechen, verwendeten den t-Test für Vergleiche zwischen zwei Gruppen. Die Messdaten der Nichtnormalverteilung wurden durch den Median beschrieben und für Vergleiche zwischen zwei Gruppen wurde der Wilcoxon-Rangsummentest verwendet. Die Zähldaten wurden nach Häufigkeit (Prozentsatz) beschrieben und der Chi-Quadrat-Test wurde für Vergleiche zwischen zwei Gruppen verwendet. Die präoperativen und postoperativen FSFI-Scores derselben Patienten wurden mittels gepaartem t-Test verglichen. Alle statistischen Analysen in dieser Studie wurden durch zweiseitige Tests durchgeführt und P < 0,05 war ein Hinweis auf statistische Signifikanz.

Insgesamt wurden 130 Patienten in diese Studie einbezogen, darunter 65 in der vNOTES-Gruppe und 65 in der Kontrollgruppe. Unter ihnen brachen 3 Patienten in der vNOTES-Gruppe und 2 Patienten in der Kontrollgruppe die Studie während der 3-monatigen Nachuntersuchung aufgrund falscher Telefonnummern ab. Darüber hinaus wurde eine Patientin in der vNOTES-Gruppe während der 6-monatigen Nachuntersuchung aus der Studie ausgeschlossen, da sie im letzten Monat keine sexuelle Aktivität hatte und sich weigerte, den Fragebogen auszufüllen. Schließlich wurden 61 Patienten in der vNOTES-Gruppe und 63 Patienten in der Kontrollgruppe nachuntersucht (Abb. 1).

Flussdiagramm zur Themenüberprüfung und -vervollständigung

Das Durchschnittsalter der eingeschlossenen Patienten betrug 31,70 ± 5,02 und 30,37 ± 5,74 Jahre in der vNOTES-Gruppe bzw. der Kontrollgruppe, und es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen (P = 0,413). Der durchschnittliche Body-Mass-Index (BMI) der Patienten in der vNOTES-Gruppe und der Kontrollgruppe betrug 21,76 ± 3,16 kg/m2 bzw. 23,30 ± 2,69 kg/m2, ohne signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen (P = 0,077). Der präoperative FSFI-Score der Patienten in der vNOTES-Gruppe und der Kontrollgruppe betrug 22,31 ± 2,25 bzw. 21,55 ± 3,38, ohne statistisch signifikanten Unterschied (P = 0,143). Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen hinsichtlich des Bildungsniveaus und der Art des chirurgischen Eingriffs (Tabelle 1).

Der gesamte FSFI-Score der Patienten in der vNOTES-Gruppe vor der Operation, 3 Monate nach der Operation und 6 Monate nach der Operation betrug 22,31 ± 2,25, 22,06 ± 3,07 bzw. 21,61 ± 3,22. Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied im Gesamtscore des FSFI 3 Monate und 6 Monate nach der Operation im Vergleich zum Gesamtscore des FSFI vor der Operation (P = 0,085) (Tabelle 2).

Der gesamte FSFI-Score der Patienten in der Kontrollgruppe vor der Operation, 3 Monate nach der Operation und 6 Monate nach der Operation betrug 21,55 ± 3,38, 21,00 ± 2,95 bzw. 20,99 ± 3,26. Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied im Gesamtscore des FSFI 3 Monate und 6 Monate nach der Operation im Vergleich zum Gesamtscore des FSFI vor der Operation (P = 0,228) (Tabelle 3).

Verglichen mit der Kontrollgruppe wies der Gesamtscore des FSFI in der vNOTES-Gruppe 3 Monate und 6 Monate nach der Operation keinen statistischen Unterschied auf. Die Zeit bis zum Beginn des Sexuallebens nach der Operation betrug in der vNOTES-Gruppe und der Kontrollgruppe 39,34 ± 0,71 Tage bzw. 37,86 ± 0,69 Tage, mit einem signifikanten Unterschied (P = 0,001) (Tabelle 4).

Ziel dieser Studie war es, die Wirkung von vNOTES auf die weibliche Sexualfunktion zu untersuchen. Unsere Ergebnisse zeigten keinen signifikanten Unterschied in der Sexualfunktion vor und nach der Operation bei Patienten, die sich vNOTES unterzogen, und auch keinen signifikanten Unterschied in der Sexualfunktion nach der Operation zwischen Patienten, die vNOTES und eine transabdominale Laparoskopie erhielten. Allerdings liegt der Zeitpunkt des Beginns des Sexuallebens nach vNOTES später als nach der transabdominalen Laparoskopie.

vNOTES ist ein neuartiger chirurgischer Ansatz, der in den letzten Jahren entstanden ist. Gettman MT et al. [13] führten 2002 erstmals eine vNOTES-Nephrektomie an einem Schweinemodell durch. Marescaux et al. [14] berichteten 2007 über die vNOTES-Cholezystektomie und wendeten die vNOTES-Technologie zum ersten Mal im menschlichen Körper an. In den folgenden 10 Jahren blühte vNOTES in der allgemeinen Chirurgie und Urologie auf und erzielte zufriedenstellende Ergebnisse bei der Nephrektomie [15] und der Prostatektomie [16]. , Appendektomie [17], Sigma-Dickdarmkrebsoperation [18] usw. Die Anwendung von vNOTES in der gynäkologischen Chirurgie ist jedoch etwas verzögert. Bis 2012 berichteten Lee CL [19] und Ahn KH [20] über die Anwendung von vNOTES für die Adnexektomie. Seitdem wird vNOTES in der Gynäkologie häufig eingesetzt. Bisher wurde vNOTES in verschiedenen gynäkologischen Operationen eingesetzt, darunter auch bei Transgender-Operationen[2,3,4,5,6, 21,22,23]. vNOTES kombiniert laparoskopische Chirurgie mit konventioneller Vaginalchirurgie. Die transvaginale Chirurgie ist eine spezielle Form der minimal-invasiven Chirurgie mit langer Tradition, doch Chirurgen, die diesen Eingriff durchführen, sind mit Einschränkungen im Sichtfeld und Operationsbereich konfrontiert. Die Einbindung von vNOTES ermöglicht die Beobachtung der gesamten Becken- und Bauchhöhle und erweitert damit den Zugangsspielraum der transvaginalen Chirurgie deutlich [24]. Im Vergleich zur herkömmlichen Laparoskopie bietet vNOTES neben kosmetischen Effekten weitere Vorteile. Beispielsweise ist der Vaginalschnitt duktiler als der Bauchschnitt, was die Entfernung solider Tumoren wie Teratome oder Myome schneller und einfacher macht. Darüber hinaus führt vNOTES zu weniger postoperativen Schmerzen als die herkömmliche Laparoskopie [25], was möglicherweise darauf zurückzuführen ist, dass der Vaginalfornix von viszeralen Nerven innerviert wird, sodass Patienten nach der Operation im Vergleich zu herkömmlichen Hautschnitten weniger Schmerzen verspüren. In unserer vorherigen Untersuchung [26] wurden 1147 Patienten eingeschlossen, die vNOTES akzeptierten. Bei insgesamt 38 Patienten kam es zu Komplikationen, die Gesamtkomplikationsrate betrug 3,31 %. Es gab 27 Fälle von Komplikationen des Grades I, 4 Fälle von Grad II und 7 Fälle von Komplikationen des Grades III und ohne Komplikationen des Grades IV, V gemäß der Clavien-Dindo-Klassifikation. Und 18 Patienten wurden auf eine konventionelle oder transumbilikale laparoskopische Operation an einer Stelle umgestellt. Die Conversion-Rate betrug 1,57 %.

Die aktuellen, für vNOTES relevanten Studien berichten über die Durchführbarkeit und Wirksamkeit, die langfristige Sicherheit und Auswirkungen auf die Lebensqualität der Patienten wurden jedoch nicht eingehend diskutiert. Diese Studie verwendete den validierten FSFI-Fragebogen zur Bewertung von sechs Dimensionen der sexuellen Funktion (sexuelles Verlangen, Erregung, vaginale Befeuchtung, Orgasmus, Zufriedenheit und sexueller Schmerz) und stellte fest, dass es in der vNOTES-Gruppe keinen signifikanten Unterschied in der sexuellen Funktion vor und nach der Operation gab . Dies kann mit der anatomischen Struktur und der Nervenverteilung im unteren Genitaltrakt der Frau zusammenhängen. Die vaginale Innervation konzentriert sich weit vorne entlang der Vaginalwand und hinterlässt eine spärliche sensorische Innervation des hinteren Fornix, während sich der Einschnitt von vNOTES nur am hinteren Fornix der Vagina befindet und daher nur geringe Auswirkungen auf diesen hat [27, 28]. Gynäkologen versuchen seit vielen Jahren, die Auswirkungen transvaginaler Operationen auf die Sexualfunktion zu untersuchen. Einige Wissenschaftler behaupten, dass [29, 30] die traditionelle vaginale Hysterektomie die weibliche Sexualfunktion nicht beeinträchtigt. Eine Selbstkontrollstudie zur Cholezystektomie vor und nach vNOTES zeigt auch, dass vNOTES keinen Einfluss auf die weibliche Sexualfunktion hat [7]. Im Gegenteil, Sener et al. [10] glauben, dass die sexuelle Funktion nach einer vNOTES-Nephrektomie abnehmen kann, und schlagen vor, dass die postoperative Pflege einige Methoden zur Wiederherstellung der sexuellen Funktion umfassen sollte. Das Durchschnittsalter der Teilnehmer der oben genannten Studie beträgt jedoch 52,72 Jahre, was bei sexuell aktiven Frauen zu inkonsistenten Ergebnissen führen kann.

Derzeit gibt es keine randomisierte kontrollierte Studie zum optimalen Zeitpunkt für den Beginn des Sexuallebens nach vNOTES. Früheren Studien zufolge liegt der empfohlene Zeitpunkt für den Beginn des Sexuallebens bei 2 Wochen nach der Operation [31,32,33,34]. Einige Studien deuten jedoch auch darauf hin, dass der Beginn des Sexuallebens nach vNOTES länger dauert. Eine Studie aus der Schweiz legt nahe, dass die Zeit bis zum Beginn des Sexuallebens nach einer vNOTES-Cholezystektomie 3–6 Wochen betragen sollte [35], und eine andere Studie aus der Türkei legt nahe, dass die Zeit bis zum Beginn des Sexuallebens nach einer vNOTES-Nephrektomie 6 Wochen betragen sollte [10]. Tatsächlich ist der Zeitpunkt, zu dem jeder Patient nach der Operation mit dem Sexualleben beginnt, unterschiedlich. Eine prospektive Kohortenstudie von Yassa M et al. [27] zeigt, dass 75 % der Patienten, die sich einer bilateralen vNOTES-Salpingektomie unterziehen, während der einmonatigen Nachbeobachtungszeit sexuelle Aktivitäten zeigen, ohne dass durch sexuelle Aktivitäten Komplikationen verursacht werden. Eine japanische Studie [36] führte eine retrospektive Analyse der transvaginalen Ovarialzystektomie (konventionelle Vaginalchirurgie oder vNOTES) durch und stellte fest, dass die mittlere Zeit für den Beginn des Sexuallebens der Patientinnen nach der Operation 2 Monate betrug, wobei die Spanne zwischen 1 Monat und 12 Monaten lag. In dieser Studie betrug die Zeit bis zum Beginn des Sexuallebens in der vNOTES-Gruppe 39,34 ± 0,71 Tage und war damit deutlich später als in der Kontrollgruppe. Tatsächlich wird den Patienten empfohlen, einen Monat nach der transabdominellen laparoskopischen Operation und vNOTES in unserem Krankenhaus mit dem Geschlechtsverkehr zu beginnen. Daher kann der späte Zeitpunkt für den Beginn der sexuellen Aktivität nach einer vNOTES-Operation auf die Befürchtungen der Patienten zurückzuführen sein, dass der Geschlechtsverkehr die Heilung von Vaginalschnitten behindern könnte. Der optimale Zeitpunkt für den Beginn des Sexuallebens nach vNOTES muss durch weitere randomisierte kontrollierte Studien bestätigt werden.

Diese Studie weist jedoch eine Einschränkung auf. Wir haben nur Veränderungen der sexuellen Funktion von Frauen nach der Operation untersucht. Das Sexualleben beruht auf Gegenseitigkeit und auch die sexuelle Befriedigung des Mannes sollte wertgeschätzt werden. Beispielsweise kann die Arizona Sexual Experiences Scale (ASEX) verwendet werden, um die sexuelle Funktion beider Partner zu beurteilen. Daher sind in Zukunft weitere randomisierte kontrollierte Studien mit großer Stichprobe erforderlich, um den Einfluss von vNOTES auf die sexuelle Zufriedenheit beider Sexualpartner weiter zu bewerten.

vNOTES hat postoperativ keine negativen Auswirkungen auf die weibliche Sexualfunktion, während es im Vergleich zur transabdominalen Laparoskopie die Zeit bis zum Beginn des Sexuallebens verlängert. Der optimale Zeitpunkt für den Beginn des Sexuallebens nach der Operation muss durch weitere randomisierte kontrollierte Studien mit großer Stichprobe ermittelt werden.

Die Daten, die die Ergebnisse dieser Studie stützen, sind auf Anfrage beim entsprechenden Autor erhältlich. Aus Datenschutzgründen sind die Daten nicht öffentlich zugänglich.

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Unzutreffend.

Diese Arbeit wurde durch Zuschüsse des Technological Innovation Research and Development Project des Chengdu Science and Technology Management (2021-YF05-00627-SN), der Medical Research Foundation der Chengdu Health Commission (Nr. 2021215) und des Chengdu High-Level Key unterstützt Klinisches Spezialbauprojekt.

Dingyu Xu und Li He trugen gleichermaßen zu dieser Arbeit bei.

Abteilung für Gynäkologie, Chengdu Women's and Children's Central Hospital, School of Medicine, University of Electronic Science and Technology of China, Chengdu, Sichuan, China

Dingyu Xu, Li He, Yonghong Lin, Yayu Zhou, Zhaolin Gong, Qian Zhang, Qiannan Hou und Lu Huang

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XDY: Studienkonzept, Datenüberprüfung, Literaturrecherche, Manuskripterstellung und Manuskriptrevision. HL (Lu Huang): Studienkonzept, Datenüberprüfung, Literaturrecherche, Manuskripterstellung und Manuskriptrevision. HL (Li He): Datenüberprüfung, Literaturrecherche und Manuskripterstellung. LYH: Aufbereitung von Daten für statistische Analysen, Verfassen von Manuskripten und Genehmigung statistischer Ergebnisse und Ergebnisse. ZYY, ZQ: Manuskriptrevision, Literaturrecherche und Datenüberprüfung für überarbeitetes Manuskript. GZL, HQN: Vorbereitung und Überprüfung von Daten für statistische Analysen, Überarbeitung des Manuskripts und endgültige Genehmigung des Manuskripts.

Korrespondenz mit Lu Huang.

Diese Studie wurde von der Ethikkommission des Chengdu Women's and Children's Central Hospital genehmigt (Nr.: [2020]164). Alle Teilnehmer gaben nach der Einschreibung eine schriftliche Einverständniserklärung ab. Alle Methoden wurden in Übereinstimmung mit den relevanten institutionellen Richtlinien und Vorschriften durchgeführt.

Unzutreffend.

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Nachdrucke und Genehmigungen

Xu, D., He, L., Lin, Y. et al. Beeinflusst die transvaginale transluminale endoskopische Operation mit natürlichen Öffnungen die weibliche Sexualfunktion?: eine prospektive Kohortenstudie. BMC Women's Health 23, 405 (2023). https://doi.org/10.1186/s12905-023-02566-y

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Eingegangen: 15. Mai 2023

Angenommen: 22. Juli 2023

Veröffentlicht: 02. August 2023

DOI: https://doi.org/10.1186/s12905-023-02566-y

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